抗うつ剤診療内容/心療内科

抗うつ剤とは?

こころの治療では、抗うつ剤(抗うつ薬)が良く使われます。ですが抗うつ剤といわれると、得体のしれない怖いイメージを持たれる患者さんも少なくありません。

 

かつては抗うつ剤も副作用が強いお薬でしたが、現在では様々な種類のお薬が発売されていて、適切に使えばメリットの大きなお薬です。抗うつ剤としては、以下のようなお薬が使われます。

  • SSRI
    :パキシル・ジェイゾロフト・レクサプロ・デプロメール/ルボックス
  • SNRI
    :サインバルタ・イフェクサー・トレドミン
  • NaSSA
    :リフレックス/レメロン
  • 三環系抗うつ薬
    :アナフラニール・トフラニール・トリプタノール・アモキサン・
     ノリトレン
  • 四環系抗うつ薬
    :ルジオミール・テトラミド
  • その他
    :デジレル/レスリン・ドグマチール・エビリファイなど

 

ジェネリックで処方されている方は、以下を参照ください。

  • パキシル:パロキセチン
  • ジェイゾロフト:セルトラリン
  • レクサプロ:エスシタロプラム
  • デプロメール/ルボックス:フルボキサミン
  • サインバルタ:デュロキセチン
  • イフェクサー:ベンラファキシン
  • トレドミン:ミルナシプラン
  • リフレックス/レメロン:ミルタザピン
  • アナフラニール:クロミプラミン
  • トフラニール:イミプラミン
  • トリプタノール:アミトリプチリン
  • アモキサン:アモキサピン
  • ノリトレン:ノリトリプチリン
  • ルジオミール:マプロチリン
  • テトラミド:ミアンセリン
  • デジレル/レスリン:トラゾドン
  • ドグマチール:スルピリド
  • エビリファイ:アリピプラゾール

 

ここでは、抗うつ剤の効果や副作用についてご紹介していきます。理解をふかめて納得してお薬を使っていただくことで、より良い治療につながれば幸いです。

抗うつ剤の作用と効果

抗うつ剤は、うつの治療薬として作られたお薬です。効果があるためにお薬として発売されているのですが、実のところ、どうして効果があるのかはハッキリしていません。

 

抗うつ剤は、脳内でモノアミンと呼ばれる神経伝達物質(神経細胞間を橋渡しをする物質)を増やす作用が認められます。うつ病の患者さんではモノアミンが減少していることから、このモノアミンの量を調整することで脳内のバランスを整え、つらい症状を改善していくと考えられています。

 

モノアミン仮説といわれていますが、これだけでは説明がつかないことも多く、その他にも何らかの作用があるといわれています。

 

うつ病と関係する神経伝達物質として、以下の3つがあげられます。

  • セロトニン(不安や落ち込み)
  • ノルアドレナリン(意欲や気力の低下)
  • ドーパミン(興味や楽しみの減退)

これらの物質と症状の関係をもう少し細かくみていくと、以下の図のようになるといわれています。

 

抗うつ剤の神経伝達物質と症状の関係についてグラフでまとめました。

 

セロトニンが減ると不安や落ち込みが強くなり、ノルアドレナリンが減ると意欲や気力が低下し、ドーパミンが減ると興味や楽しい感情を失うといわれています。

 

抗うつ剤はこれらのモノアミンを、主に2つの方法によって増加させます。

  • 分泌されたモノアミンが再吸収されるのを防ぐ作用(再取り込み阻害)
  • モノアミンを増やす作用(自己受容体遮断)

抗うつ剤はどのような病気に使われるのか

それでは抗うつ剤はどのような病気や状態に効果が期待できるのでしょうか?大きく分けると3つあります。

  • うつ症状がみられる場合
  • 不安へのとらわれが強い場合
  • 睡眠障害がみられる場合

 

抗うつ剤というくらいですから、うつ症状の改善に使われます。とくに脳の機能が変調をきたしているような内因性のうつ病で使われます。先ほどお伝えしましたセロトニンやノルアドレナリン、ドパミンといった神経伝達物質を整え、症状を改善していきます。

 

抗うつ剤は、不安の病気にもよく使われます。パニック障害や社交不安障害などの不安障害、強迫性障害などにも適応が認められています。セロトニンが増えることで、とらわれが少しずつ薄れていきます。

 

また、睡眠を促す作用のある抗うつ剤は、睡眠障害に使われることもあります。鎮静系抗うつ薬と呼ばれたりしますが、以下のような抗うつ剤が該当します。

  • NaSSA:リフレックス/レメロン
  • 四環系抗うつ薬:テトラミド
  • その他:デジレル/レスリン

悪夢がみられるときは、レム睡眠を減少させる三環系抗うつ薬(少量のトリプタノールなど)が使われることがあります。

抗うつ剤の種類

抗うつ剤には、開発された時期や作用の違いにより、

  • 三環系抗うつ薬
  • 四環系抗うつ薬
  • SSRI
  • SNRI
  • NaSSA

という分類がされています。

 

現在の主流は、比較的副作用の少ないとされるSSRISNRINaSSAになります。ですが、三環系抗うつ薬など古いタイプの方が優れた効果を発揮するケースもあるため、それぞれの患者さんに応じ、もっとも適切と判断されたものを選んでいきます。

 

それぞれの抗うつ剤について、ご紹介していきます。

SSRI(選択的セロトニン再取り込み阻害薬)

  • パキシル(パロキセチン)
  • ジェイゾロフト(セルトラリン)
  • レクサプロ(エスシタロプラム)
  • ルボックス/デプロメール(フルボキサミン)

 

セロトニンだけを増やすように開発された抗うつ剤で、従来の抗うつ剤よりも副作用が少ないのが特徴です。第一選択薬としてよく用いられます。

 

セロトニン不足の関わる不安や落ち込みには優れた効果を発揮することが多いですが、意欲や気力に関わるノルアドレナリンにはほとんど作用せず、そちらの問題を改善する力は弱くなっています。

 

副作用は出にくいですが、飲み始めの頃に吐き気や胃の痛み、下痢などが見られることがあります。また、睡眠や性機能に支障がおこることもあります。多くの場合は飲み続けるうちに体が慣れ、副作用は軽減していきます。

 

ただ、飲み忘れたり急に中止したりすると、離脱症状と呼ばれる強い反応がおこることがあるので注意が必要です。

SNRI(セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬)

  • サインバルタ(デュロキセチン)
  • トレドミン(ミルナシプラン)
  • イフェクサー(ベンラファキシン)

 

SSRIと同様に副作用が少なく、よく使われている新しいタイプの抗うつ剤です。セロトニンだけに働きかけるSSRIと異なり、ノルアドレナリンにも作用するため、気力や意欲の低下している患者さんにも効果が期待できるのが特徴です。

 

ノルアドレナリンには痛みを軽減する作用もあるため、慢性的な痛みがある方に使われることも多いお薬です。

 

副作用としてはSSRIと同様に胃腸障害が多いですが、活動的にする方向に働きます。このため不眠や便秘、尿閉や口渇といった副作用が増えますが、体重増加や眠気はやや軽減します。

NaSSA(ノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動薬)

  • レメロン/リフレックス(ミルタザピン)

 

新しいタイプの抗うつ剤の中で、もっとも効果が強いと言われているものです。減少したセロトニンとノルアドレナリンの分泌を促し、セロトニンが効率良く働けるように作用します。

 

効果には優れていますが、飲み始めに強い眠気と食欲増進の副作用が認められることが多く、不眠や食欲不振に悩む人にはそれがいい作用ともなりますが、仕事や育児などをしていて眠気が困る人には向かないことがあります。

 

慣れてくると副作用が軽減することも多いので、初めさえ乗り越えてしまえば上手く飲めるケースも多いです。

三環系抗うつ薬

  • トフラニール(イミプラミン)
  • アナフラニール(クロミプラミン)
  • トリプタノール(アミトリプチリン)
  • ノリトレン(ノリトリプチリン)
  • アモキサン(アモキサピン)

 

一番歴史の古い抗うつ剤です。効果が強いのですが副作用が出やすく、便秘、口の渇き、ふらつき、眠気、体重増加などがおこる頻度が高いです。

 

治療の際には副作用の少ない新しいタイプのものから試すのが基本ですが、そちらで効果が見られないときには、三環系抗うつ薬が優れた治療効果を発揮することもあるため、現在でもうつ病の治療にもよく用いられています。

 

アモキサンやノリトレンはこの中では比較的新しく、副作用が軽減されていますが、その分効果もマイルドになっています。

四環系抗うつ薬

  • テトラミド(ミアンセリン)
  • ルジオミール(マプロチリン)

 

三環系抗うつ薬の副作用を軽減するために開発されたもので、三環系抗うつ薬に比べると効果がマイルドになっています。

 

ノルアドレナリンだけに作用し、気力や意欲の低下には効果が期待できますが、セロトニンへの働きが無いため、落ち込みや不安に対する力が弱いのが特徴です。

 

副作用として眠気が出やすいですが、それを反対に利用して、睡眠薬の目的で処方されることが多くなっています。

その他の抗うつ剤

  • デジレル/レスリン(トラゾドン)
  • ドグマチール(スルピリド)
  • エビリファイ(アリピプラゾール)

 

レスリン/デジレルは三環系抗うつ剤と新しいタイプの抗うつ剤のちょうど間頃に開発された抗うつ剤です。効果はマイルドで睡眠を深くする特徴があるので、睡眠薬として処方されることが多くなっています。

 

ドグマチールは胃薬として開発されたお薬で、使われていくうちに抗うつ効果が分かったお薬です。少量で使うことで、ドパミンを増やす効果が期待されます。

 

エビリファイは統合失調症などの治療に用いられる抗精神病薬ですが、少量だと他の抗うつ剤の効果を助ける作用が期待されるため、SSRISNRIと併用して処方されることがあります。ドグマチールと同様に、ドパミンを増やす効果が期待されます。

抗うつ剤の効果の比較

抗うつ剤のタイプをご紹介してきましたが、それぞれのタイプの中でも抗うつ剤は様々あります。それぞれの抗うつ剤の作用をまとめてみます。

 

抗うつ剤の効果をまとめ、比較できるようにしました。

 

もっとも古くからある抗うつ剤は、さまざまな物質に影響を及ぼすことがお分かりいただけると思います。これらが副作用となるのですが、効果に厚みをもたらす部分もあります。ですから三環系抗うつ薬は、ハイリスク・ハイリターンなお薬になります。

 

四環系抗うつ薬は、後述しますがヒスタミンの作用により眠気の強いお薬です。このため、睡眠薬として使われることの方が多くなっています。眠気とのバランスがとれれば、抗うつ効果も期待できます。

 

それ以外のSSRI・SNRI・NaSSAが、おおむね2000年以降に発売された新しい抗うつ剤になります。

 

効果という面ではNaSSAが優れていますが、ヒスタミン作用による眠気や食欲増加が強いお薬になります。効果と副作用のバランスがとれているお薬として、SSRIのジェイゾロフトやレクサプロ、SNRIのサインバルタなどが良く使われています。

抗うつ剤の効果のみられ方

抗うつ剤は、飲み始めてすぐに効果が実感できることは多くありません。一般的には、効果が出てくるまでに2週間~1か月ほどはかかるといわれています。

 

このタイムラグがモノアミン仮説だけでは説明がつかない部分になりますが、効果はジワジワ出てくる傾向にあります。不安や不眠といった症状に対しては、薬によってはすぐに効果が期待できることもあります。

 

抗うつ剤の効果が安定するには、お薬が常にからだの中にあって安定していることが必要です。薬を規則正しく服用していると、少しずつお薬が体の中にたまっていき、安定していきます。この状態を定常状態といいますが、グラフでイメージすると分かりやすいです。

 

お薬を服用すると定常状態に達します。そのイメージをグラフにしました。

 

ですから抗うつ剤は、規則正しく服用することがとても大切です。もしもお薬を飲み忘れてしまったら、少しずれてもいいので必ず服用してください。

 

抗うつ剤を飲み忘れてしまったときの対処法を考えてみましょう。

 

抗うつ剤は、飲み始めに副作用が強く出てしまうことが少なくありません。ですからまずは少量から始めて、副作用が出てこないか、様子を見ていきます。多少の副作用であれば、慣れてくることがほとんどです。問題がなければ、効果を見ながら少しずつ増量していきます。

 

2週間をめどに効果を判定していき、十分な量まで抗うつ剤を使っていきます。効果が認められて症状が安定したら、しばらく同じ量で様子を見ていきます。

 

よくなるとお薬をすぐにやめたくなってしまうかもしれませんが、脳の神経伝達物質が安定するにはしばらく時間がかかりますし、治りたての時期はストレスにも弱いです。不安の病気では、無意識に苦手意識が残っています。

 

少なくとも半年~1年は抗うつ剤を服用していきます。そして症状が本当に安定したのちに、生活の変化が少ない時期に少しずつ減量をすすめていきます。

抗うつ剤の副作用

一般的によく使われているSSRI・SNRIの副作用を中心にご説明していきます。これらのお薬は、服用する時期に応じて注意するべき副作用があります。

 

抗うつ剤の服用時期と副作用をまとめました。

 

抗うつ剤の副作用の症状を簡潔にまとめました。

 

 

このように書くと、たくさんの副作用があるように感じてしまうかと思います。副作用を網羅的にまとめると以上の図のようになりますが、実際には頻度の少ない副作用もあります。

 

飲み始めは賦活症候群(activation)といって、抗うつ剤によって中枢神経が刺激されることによって、不安や焦燥感、イライラが急に高まってしまうことがあります。とくに若い人で注意が必要といわれていて、異様な精神状態になってしまった方はすぐに中止してください。

 

そして抗うつ剤服用中は、薬理学的に副作用が出現します。

  • ターゲットであるセロトニンやノルアドレナリンが過剰に作用
  • ターゲットでないアセチルコリンやヒスタミン、α1がブロック

それぞれの物質への影響によって、以下のような副作用が認められます。

 

  • セロトニン:嘔吐・下痢・不眠・性機能障害
  • ノルアドレナリン:動悸・尿閉
  • 抗コリン:口渇・便秘・尿閉
  • 抗アドレナリン(α1):眠気・立ちくらみ
  • 抗ヒスタミン:眠気・体重増加

SSRIやSNRIではセロトニンやノルアドレナリンに対する過剰作用による副作用が多いですが、NaSSAや三環系抗うつ薬などは異なります。例えばNaSSAでは、抗ヒスタミン作用による眠気や体重増加が副作用として強く認められます。(1週間くらいかけて慣れていくことが多いです)

 

その他にも様々な副作用がありますが、いずれも頻度は少ないです。心臓の電気活動に影響して不整脈を起こしやすくすることがあるので、この点は注意が必要です。心電図をチェック(QT延長)していきます。

 

そしてお薬をやめていく時には、離脱症候群に注意が必要です。薬を長期で服用していると、薬がある状態にからだが慣れてしまいます。急にお薬が抜けると、調子が悪くなります。ゆっくりと計画的に減薬していくことが必要です。

抗うつ剤の副作用の比較

それでは、それぞれの抗うつ剤でどのような副作用が認められるのかまとめてみましょう。

 

代表的な抗うつ薬について、副作用を比較して表にまとめています。

 

古くからある三環系抗うつ薬は様々な物質に影響するため、副作用が全体的に多いです。便秘・口渇・ふらつき・眠気・体重増加などの副作用が目立ちます。

 

それに対して新しい抗うつ剤は、作用がしぼられているので副作用は少ない傾向にあります。セロトニンを刺激しすぎることでの副作用が目立ち、性機能障害・吐き気・下痢・不眠が目立ちます。

 

離脱症状としては、新しい抗うつ剤の方が多いです。新しい抗うつ剤は慣れると副作用が少ないのですが、やめるときには慎重に減量していく必要があります。

抗うつ剤の副作用への対処法

抗うつ剤の副作用が認められた場合、以下のように対応してください。

  • 明らかに異常なとき→中止
  • 生活に大きな支障がある→中止
  • 何とか生活はおくれる→数日がまん

 

副作用はどのようなものでも、時間がたつにつれて慣れていく傾向にあります。何とかなりそうであれば、できれば数日様子を見ていただければ慣れていくことが多いです。

 

完全に慣れてくれればよいのですが、副作用が続く場合は対処法を考える必要があります。

  1. 薬を減らす
  2. 他の薬にかえる
  3. 副作用をやわらげる薬を追加する

これらは効果と副作用の兼ね合いで考えていきます。効果が十分ならば①になりますし、薬を続けるメリットがあるのでしたら③になります。副作用によっては、生活習慣で改善が期待できるものもあります。

 

抗うつ剤の副作用への対処法をまとめました。

抗うつ剤を比較した有名な研究のご紹介

それでは最後に、抗うつ剤を比較検討した有名な研究がありますのでご紹介させていただきます。

 

この研究は、12種類の抗うつ剤の有効性(効果)と安全性(副作用の少なさ)を比較した報告(MANGA study)になります。いろいろな要因が重なっているので、この結果をそのまま解釈することはできませんが、お薬の傾向を理解して頂けるかと思います。

 

抗うつ剤の効果と忍容性の比較で有名なMANGA studyの結果です。

 

2009年にランセットという超一流誌に発表された研究で、新しい抗うつ剤を比較した論文を集めて分析したものです。結果としては、

 

【有効性】

  1. リフレックス/レメロン
  2. レクサプロ
  3. イフェクサー
  4. ジェイゾロフト
  5. シタロプラム(未発売)

【安全性】

  1. レクサプロ
  2. ジェイゾロフト
  3. ブプロピオン(未発売)
  4. シタロプラム(未発売)
  5. フルオキセチン(未発売)

 

このようになっています。レクサプロやジェイゾロフトは効果と副作用のバランスが良いお薬として、処方されることが多くなっています。

抗うつ剤の妊娠や授乳への影響

抗うつ剤は、長期間にわたって服用を続けることも多いお薬になります。ですから女性の場合は、妊娠や授乳への影響も考えていく必要があります。

 

抗うつ剤の妊娠・授乳への影響に関する2つの基準をご紹介したいと思います。

 

抗うつ剤の妊娠・授乳への影響について、お薬ごとに一覧にしてまとめました。

 

  • 妊娠への影響:FDA(アメリカ食品医薬品局)薬剤胎児危険度基準

    A:ヒト対象試験で、危険性がみいだされない
    B:ヒトでの危険性の証拠はない
    C:危険性を否定することができない
    D:危険性を示す確かな証拠がある
    ×:妊娠中は禁忌

  • 授乳への影響:Hale授乳危険度分類

    L1:最も安全
    L2:比較的安全
    L3:おそらく安全・新薬・情報不足
    L4:おそらく危険
    L5:危険

 

抗うつ剤が奇形を引き起こすリスクはそこまで高くはないといわれていますが、以下の抗うつ剤ではリスクが多少なりとも高まることが示唆されています。

  • パキシル:心房中隔欠損
  • ルボックス/デプロメール:相互作用で他の薬の濃度をあげる
  • アモキサン以外の三環系抗うつ薬:四肢奇形・顔面奇形・心血管奇形

念のため、避けたほうが無難でしょう。

 

抗うつ剤が赤ちゃんに影響するのは、むしろ産まれた後です。赤ちゃんにとっては急にお薬が身体からなくなるので、離脱症状が生じることがあります。

 

ですが、早めに見つけて症状を和らげる治療をおこなっていけば、問題ないことがほとんどです。後遺症が残るたぐいのものではないので、産科の先生にお伝えしておけば、過度に心配しなくても大丈夫です。

 

授乳に関しては、抗うつ剤は基本的に安全性は高いといわれています。とくにSSRIのジェイゾロフトでは、授乳での安全性は高いといわれています。いくつかL3となっているお薬がありますが、明かな有害事象の報告はなされていません。

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