喘息の発作治療薬診療内容/呼吸器内科

喘息発作と治療薬

喘息は、気管支に慢性的な炎症がおき、気道全体が狭くなってしまう病気です。

 

慢性的な炎症は弱いので普段は特別な症状が目立ちませんが、ささいなきっかけで炎症が激しく燃え盛り、急性の息苦しさや激しい咳がおこります。そのような状態を喘息発作と呼びます。

 

喘息発作のきっかけになる危険因子としては、

  • 風邪
  • ストレス
  • 過労
  • アレルゲン(ダニや花粉など)
  • 天気や気温の変化

などがあります。

 

喘息発作は、程度によって小発作~重篤にまで分けることができます。

  • 小発作
    動くと息苦しい
    咳や痰がでてくる
  • 中発作
    息苦しくて横になれない
    なんとか歩けるほどの状態
  • 大発作
    苦しくて動けない
    会話もとぎれとぎれになる
  • 重篤
    呼吸が弱くなってきている
    会話ができない

 

喘息発作の際に使われるお薬は、以下があげられます。

喘息発作治療薬

  • 吸入β2刺激薬
    :サルタノール・メプチン・ベロテック
  • ネブライザー吸入β2刺激薬
    :メプチン吸入液・ベネトリン吸入液
  • ステロイド点滴
    :ソルコーテフ・ソルメドロール・デキサート・リンデロン・水溶性ハイドロコートン
  • アミノフィリン注射(テオフィリン製剤)
    :ネオフィリン

 

発作時に頓服として使えるのは、吸入β2刺激薬になります。それ以外については、医療機関で処置していく必要があります。

喘息発作時の対処の流れ

喘息発作がおきたときは、短期作用型のβ2刺激薬の吸入を行います。

 

β2刺激薬には狭くなった気管支を拡げ、喘息発作時の苦しい症状を楽にする作用があります。具体的には、

  • サルタノール
  • メプチン
  • べロテック

などのお薬です。

 

現在は、吸入ステロイドとβ2刺激薬の合剤

  • シムビコート

も適応になります。

 

シムビコートは、普段は長期管理薬として定期的に吸入していくお薬になります。ですがシムビコートのβ2刺激薬であるホルメテロールには、メプチンやサルタノールと同じくらいの即効性があります。このため合剤の中でもシムビコートに限っては、発作時の治療薬としても使えます。

 

すでに喘息の治療中でこれらのお薬を持っている方は、まずはお薬の吸入を行いましょう。お薬のない方は、すぐに呼吸器内科を診られる病院を受診してください。緊急の場合は救急外来を利用してください。

吸入薬で症状が落ち着いた場合

上記のようなお薬を吸入すると、通常は515分程度で効果が現れます。喘息発作が軽症の小発作の場合は、お薬で症状が落ち着けばそのまま自宅にいていただいて大丈夫です。

 

ただ、喘息発作で使うβ2刺激薬の吸入薬は、一時的に気管支を拡げ楽にするだけの作用です。苦しい症状は治まっても気管支の炎症は続いていますので、できるだけ自宅で安静にして回復を促しましょう。

 

一方、中発作以上の重い発作がおきた場合には、お薬で症状が落ち着いたとしてもすぐに病院を受診しましょう。

 

喘息発作は、中発作以上になると容易に重篤まで状態が悪くなる可能性が高まりますので、吸入薬で症状を抑えるだけでは治療が不十分です。

 

とくに、風邪をひいて喘息発作がおきている場合は、注意が必要です。風邪のウィルスによって一気に喘息発作が悪くなることがあるからです。

吸入薬が効かないときは?

お薬を吸入しても症状が改善しない場合は、20分おきに吸入を繰り返すようガイドラインでは記載されています。

 

ですが、

  • 息苦しさが改善されない
  • 症状が悪くなってきた
  • 胸のゼーゼーが聞こえてきた
  • 一時的に良くなったものの、症状が再発した

などの状態があった場合にはすぐに病院を受診しましょう。

 

β2刺激薬は適正な使用法では優れた効果を発揮しますが、乱用すると副作用が生じてしまうお薬です。

 

β2刺激薬には、わずかですが心臓をムチ打つような作用があります。それを乱用すると動悸がおこり、心臓のリズムに影響を与えます。重度の喘息発作のときには酸素の取り込みが低下し、それでなくても心臓が無理をしています。そこにお薬で刺激を与え続けると心臓がオーバーヒートし、心停止をおこす恐れすらあります。

 

ですから、β2刺激薬の吸入が効かないからといって乱用せず、すぐに病院を受診しましょう。

吸入薬で改善しなかったときの治療法

上にも書いた通り、自宅でお薬を吸っても楽にならないときには、すぐに病院を受診しましょう。病院で喘息発作の治療を行っていきます。

 

具体的には、

  • 短期作用型のβ2刺激薬のネブライザー吸入
  • ステロイド薬点滴投与
  • アミノフィリン点滴投与

などを行います。

 

ガイドライン上は

  • 酸素投与
  • ボスミン皮下投与
  • 抗コリン薬吸入

なども喘息発作時の治療として示されていますが、これらは補助的な役割です。実際には、上の3つの方法を中心に行います。

短期作用型β2刺激薬のネブライザー吸入

ネブライザーは、薬液をミスト状にして吸入するための機械です。

 

中に入れる薬液の成分は自宅で使う吸入薬と同じ系列ですが、ネブライザーの吸入は15分程度かけてミスト状のお薬を吸入します。プッシュ式の携帯用よりも確実に、気道全体へβ2刺激薬を浸透させることができます。

 

ネブライザーの画像です。

 

このような機械を使用します。

 

このとき使用する薬液には、

  • メプチン吸入液
  • べネトリン吸入液

があります。

 

これらは自宅で吸入するメプチンやサルタノールと同じ成分ですが、ネブライザーを使うと効果を高めることができます。

 

なお、このネブライザー吸入液に、

  • ビソルボン
  • インタール

などの痰切りのお薬を一緒に入れている病院もあります。

 

しかし、これら痰切りのお薬がかえって喘息発作を悪化させることもあるのです。過去にこれらの吸入薬で喘息発作が悪化したことがある人は、治療前に必ず伝えるようにしましょう。

ステロイド点滴

β2刺激薬は気道を拡げる効果に優れますが、炎症に対する効果は弱いです。発作の程度が重くなってくるとそれだけでは効果が不十分ですので、炎症を抑える作用の強いステロイドの投与を行います。

 

状態が安定しているときには吸入ステロイド薬を使うのですが、発作時は点滴で大量に投与した方が有効のため、基本的にはステロイド点滴を行います。

 

その際に使うステロイド薬としては、

  1.  ソル・コーテフ(一般名:ヒドロコルチゾン) 200500mg
  2.  ソル・メドロール(一般名:メチルプレドニン) 40125mg
  3.  デキサート(一般名:デキサメタゾン) 48mg
  4.  リンデロン(一般名:ベタメタゾン) 48mg

がガイドラインで推奨されています。

 

ただ、③や④は長期間作用型ステロイドのため、じっくりと長く効かせるための治療です。喘息発作のときは速やかに症状を改善させる必要がありますので、多くの場合、①や②を選択します。

 

注意が必要なのは、アスピリン喘息の方です。①や②のお薬にはコハク酸エステル化されたステロイドが使用されており、それはアスピリン喘息の症状を悪化させる恐れがあるからです。

 

そのためアスピリン喘息の方には、リン酸エステル化されたステロイド使用の薬液を選択します。

  • デキサート(一般名:デキサメタゾン) 48mg
  • リンデロン(一般名:ベタメタゾン) 48mg
  • 水溶性ハイドロコートン
    (一般名:ヒドロコルチゾンリン酸エステルナトリウム) 100500mg

3つが選択肢になります。

 

特に水溶性ハイドロコートンは即効性もあるため、使用しやすい薬液です。

 

アスピリン喘息は、発作時に症状から判断することができません。すでにアスピリン喘息とわかっている人は、治療前に必ずそのことを伝えましょう。

アミノフィリン注射

アミノフィリン注射は、テオフィリンという成分を主にしたアミノフェリン薬液を注射する方法です。テオフィリンは、コーヒーなどにも含まれますが、

  • 気管支を拡げる作用(気管支拡張作用)
  • 炎症を抑える作用(抗炎症作用)

2つの作用を併せ持ちます。

 

炎症を抑える効果はステロイドより弱いですが、同時に気管支を拡げることができ、注射として確実に投与できますので、ステロイドの点滴と併用することで相乗効果が期待されます。

 

この際の薬液には、

  • ネオフィリン(一般名:アミノフィリン)

を使います。

 

ネオフィリンのデメリットは、主成分のアミノフィリンの血中濃度が高くなりすぎると中毒の恐れがあることです。そのため、血中濃度に注意して投与する必要があります。

 

効果と副作用の目安

  • 5~10μgl/ml:抗炎症作用が期待される
  • 10~20μg/ml:気管支拡張作用が期待される
  • 20~30μg/ml:軽度の副作用がでやすい
  • 30~40μg/ml:重度の副作用の恐れ
  • 40μg/ml以上:中毒の恐れ

 

副作用は軽度であれば嘔吐や頭痛、動悸などですが、重度になると不整脈など心臓のリズムがおかしくなったり、痙攣して意識がなくなったりしてしまいます。

 

喘息発作時の注射では、基本的にアミノフィリン125mg(1アンプルの半分量)を投与します。1回であれば血中濃度は20mgを超えず、副作用のリスクはほとんど無いとされています。

 

しかしながら、

  • 高齢者
  • テオドールなど普段からテオフィリン製剤を内服している人
  • うっ血性心不全や肝障害などある人

などの方は通常より血中濃度が高くなったり、副作用が強く出たりする可能性があります。そのため、アミノフィリン注射を行うかどうかは医師間でも意見が分かれています。

 

喘息以外の病気やテオフィリン製剤の使用が無く、中年層までの若い方ならアミノフィリンの副作用が強く出ることは少ないですが、過去にアミノフィリンの注射で気持ち悪くなった経験などがありましたら、事前に医師へ伝えておきましょう。

その他の喘息発作治療

上でご紹介した3つ以外には、補助的な治療を併用することがあります。

  • 酸素状態が悪い→酸素を投与
  • 細菌などの感染が見られる→抗菌薬を投与
  • 食事が摂れていない→栄養補液を投与

などの方法があります。

 

とくに細菌などの感染症があると、喘息は急激に悪化しやすいです。そのため、事前にレントゲンや採血で感染の有無を確認することが大切です。風邪などの症状が喘息発作前に自覚されていた方は、必ず医師に伝えてください。

 

ガイドラインには抗コリン薬の吸入も示されていますが、現在はその効果が限定的なものであることがわかり、ほとんど使用されていません。

 

また、同じくガイドラインで示されているアドレナリン皮下注射は、アナフィラキシーショックなど重篤なアレルギーで使用するお薬です。喘息もアレルギー疾患のため適応がありますが、かなり強いお薬なので重症例に限定してしか使われません。

 

アドレナリン皮下注射の作用としては

  • β作用による気管支平滑筋の弛緩(気管支をゆるめる)
  • α作用による気道粘膜浮腫の除去(気道のむくみを取って空間を拡げる)

の効果を期待して投与しますが、全身への副作用も強いお薬です。

 

とくに心臓に強く作用して動悸をおこすため、アドレナリン皮下注射を行うときは心電図モニターで脈拍を観察し、脈拍を130以下に保つようにしなければいけません。

喘息発作の救急治療後の対応

上記のような喘息発作の救急治療を病院で受け、症状が改善した方は自宅に戻れます。改善の目安は、

  • 喘鳴(ぜんめい:ヒューヒューという胸の音)が無くなる
  • 呼吸状態の改善
  • その他の症状の改善

この3つが確認されれば、帰宅していただけます。

 

ただ、その際にはプレドニンなどの経口ステロイドを投与することが多いです。

発作時の治療では、激しい炎症や症状をとりあえず落ちつけただけの状態で、気道の炎症は続いています。とくに重い発作の後には強い炎症が残りますので、炎症への効果が高い経口ステロイドを投与します。

 

お薬の効果を発揮し安定を保つためにも、自宅に戻ったら必ず安静にして体を休めてください。

 

苦しい発作が治まると「喘息が治った」と考えてしまう患者さんもおられるのですが、発作の症状が無くなっても喘息の慢性炎症や狭くなった気道の状態は続いています。とくに発作がおこった後はそれ以前より気道が過敏になっていますので、

  • しばらくは安静に過ごす
  • 風邪などをひかないように気をつける
  • 栄養や休息をしっかり取る
  • アレルゲンの多い場所は避ける

などを心がけましょう。

 

また、喘息の治療は、激しい発作をおこさないように日ごろから長期管理薬を使った継続治療の方がメインです。発作がおきると患者さん自身が非常に苦しいのはもちろんのこと、発作によって気道の壁が硬く厚くなり、さらに喘息発作がおきやすい状態になる悪循環をおこすからです。

 

もし、

  • 発作時しか治療を受けてこなかった
  • 発作がおきてから治療すればいいと考えていた

という方がいれば、呼吸器内科の専門医を受診し長期管理治療をきちんと受けましょう。

 

現在すでに長期管理治療を行っているのに激しい発作がおきた場合は、必ずそのことを主治医に伝えましょう。治療のステップを上げ、再発作の予防に努めることが大切です。

救急治療で改善されなかった場合の治療法は?

病院での救急治療でも喘息発作の症状が改善されなかった場合は、β2刺激薬の吸入とステロイド点滴をくり返します。それでも症状が良くならず、

  • 喘鳴(ゼーゼーという胸の音)が改善しない
  • 呼吸が苦しい
  • 症状が悪化してきた

などの場合は、入院で治療することになります。

 

入院治療の最初には、まず喘息発作を引き起こした原因を考えます。それによって治療の方針が異なるからです。

 

喘息発作を引き起こす原因として多いのは、

  • ウィルスや細菌の感染
  • ストレス
  • 過労

です。

 

ウィルスや細菌に感染していた場合は、抗菌薬の投与が必要です。それを除いては、救急治療と同じ内容の治療をくり返すのが入院治療の基本です。喘息の治療ガイドラインでは、

  • ステロイド点滴のくり返し
  • β2刺激薬のネブライザー吸入のくり返し
  • アミノフィリンの点滴の持続投与
  • 酸素吸入

と記載されています。

 

ステロイド点滴は、救急外来で選択したステロイド薬を46時間おきに点滴します。ネブライザー吸入は、13回前後投与します。

 

アミノフィリンの持続点滴は血中濃度の問題があるため、選択するかどうかは患者さんの状態によります。

 

喘息発作の入院治療では、これらの治療を続けながら気道の炎症が治まるのを待つことになります。

 

また、

  • 呼吸音が聞こえない(サイレントチェスト)
  • 重度の呼吸不全がある
  • 意識がない

など重篤な場合は、アドレナリンの皮下注射を行った後、気管にチューブを入れて人工呼吸器で呼吸管理する方法も検討します。

喘息発作の治療で大切なこと

喘息発作は、そもそも発作が起きないように普段から予防することが大切です。そのための治療法として、症状が無いときにも炎症を抑える吸入ステロイドを使った長期管理治療があります。喘息の治療ではそちらがメインです。

 

喘息の患者さんは、普段は特別な症状が自覚されないことも多いため、

  • 「喘息発作が起きた時だけお薬を吸えば大丈夫」
  • 「発作が起きたらネブライザーと点滴をすれば治るからいいや」
  • 「毎日吸入薬を吸うのは面倒」

などの理由で長期管理治療を受けない方もいます。

 

けれど、近年の喘息の研究では、発作をくり返すたびに気道の壁は厚く硬くなり、元に戻れなくなると報告されています。そのような状態を気道のリモデリングと呼びます。気道の壁が厚く硬くなるということは、気道がだんだん狭くなり、喘息発作がおこりやすい状態になってしまうということです。

 

そのため、喘息発作時だけの治療で普段は放置していると、

  • 喘息発作がおきる→お薬で気管支を拡げる→お薬がきれると再度気管支が狭まる→さらに強いお薬で気管支を拡げる

といった悪循環に陥ります。

 

この悪循環をくり返していると、気管支がどんどん太くなってきます。気管支の周りの筋肉が太くなるため、内部の空間はどんどん狭くなってしまいます。また、筋肉が鍛えられると繊維が硬くなり、お薬を使ってもなかなか広がらないようになっていきます。

 

リモデリングが起きた気管支平滑筋は、ちょっとした炎症でもすぐ重い発作が起きるようになります。これを気道過敏性の上昇といいます。

 

過敏性が上昇することで気道の粘液腺も発達し、粘液の産生も増えます。気管支の粘液は痰になります。痰が気管支内にあふれると気管支自体も狭まりますし、吸入薬が気管支に到達するのを妨げてしまいます。

 

「発作がおきたら薬を使えばいいや」と言っていた人が、お薬が効かなくなってから慌てて長期管理治療を始めたとしても、手遅れとなることもあります。気道のリモデリングは、現在の医学で完全に元に戻すことはできません。

 

喘息発作をくり返しそこまで重症化してしまうと、最終的には経口ステロイド薬のプレドニンを継続して飲まなければいけません。経口ステロイド薬は吸入ステロイド薬と異なり、全身に影響を与えるので副作用の強いお薬になります。

 

副作用に苦しみながらプレニドンを投与しても改善が見られないときは、自宅で酸素を吸いながら生活することになります。そして重症の喘息は、命を落とす危険性があります。2013年には1728人の方が喘息で命を落としています。

 

その中には、病状がもともと悪かった方もいますが、

  • 喘息の長期管理が面倒で放置していた
  • 喘息は発作がおきてから治療すればいいと思っていた
  • 喘息と知りながらタバコを吸っていた

など、患者さん自身の意識によって防げたケースも多いのです。

 

このページを読まれた方は、喘息発作で苦しんだ方が多いと思います。喘息発作の治療は数多くないですし、発作を起こせば起こすほど喘息自体が重症化していく病気です。

 

ぜひ、長期管理治療の重要性を知り、喘息発作が治まった後も治療を続けるようにしてください。

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