ルボックス診療内容/心療内科

ルボックスとは?

ルボックス(一般名:フルボキサミン)は、SSRI(選択的セロトニン再取り込み阻害薬)に分類される抗うつ剤になります。

 

セロトニンの働きを高める作用のあるお薬で、

  • セロトニン:不安や落ち込み

といった精神症状の改善に効果が期待できます。

 

ルボックスは抗うつ効果はマイルドなお薬ではありますが、強迫性障害や不安障害などに対しての効果を期待されて使われることが多いです。

 

現在の日本では4剤のSNRIが発売されています。

  • ルボックス/デプロメール(一般名:フルボキサミン):1999年発売
  • パキシル(一般名:パロキセチン):2000年発売
  • ジェイゾロフト(一般名:セルトラリン):2006年発売
  • レクサプロ(一般名:エスシタロプラム):2011年発売

 

このようにルボックスは、日本ではじめて発売されたSSRIとなります。2社で共同で開発されたため、同じ先発品としてデプロメールが発売されています。

 

ジェネリック医薬品も発売となっています。ジェネリック医薬品としてはフルボキサミン錠として発売されています。

ルボックスの効果が期待できる病気

ルボックスにはどのような効果が期待できるのでしょうか。

 

ルボックスは、セロトニンだけに絞って増加させるお薬になります。それ以外の作用を抑えることで、副作用を軽減させています。

 

セロトニンは落ち込みや不安に効果を発揮するため、

  • うつ病・うつ状態
  • 社交不安障害などの不安障害
  • 強迫性障害

に効果が期待できます。

 

抗うつ効果はマイルドで、比較的に症状が軽い場合に使われることが多いです。また、不安や強迫症状を和らげる効果の方が期待できるため、落ち込みよりも不安が目立つ場合に使われます。

 

またルボックスは、強迫性障害に使われることが多いです。用量が増やしやすいことと、他のお薬との相互作用でシナジー効果が期待できるためです。

 

様々な不安障害にも効果を発揮し、社会不安障害や恐怖症性障害などに使われることが多いです。少し頻度は低いですが、パニック障害や外傷後ストレス障害(PTSD)などに使われることもあります。

ルボックスの適応が正式に認められている病気

ルボックスの適応が正式に認められている病気は、以下のようになります。

  • うつ病・うつ状態(1999年)
  • 強迫性障害(1999年)
  • 社会不安障害(2005年)

 

ルボックスは海外の適応に準じて、うつ病と強迫性障害から認められました。社会不安障害にも効果が期待できることがわかり、適応追加となりました。

海外での適応からみるルボックスの効果

ルボックスは、海外でも日本に近い適応となっています。

  • うつ病・うつ状態
  • 強迫性障害
  • 社会不安障害

になります。

 

アメリカの適応はお薬の特徴を表していて、

  • 強迫性障害
  • 社会不安障害

となっていて、うつ病の適応はありません。

 

このためルボックスは、

  • 不安
  • 強迫

に特に効果を期待して使われることの多いお薬ということがお分かりいただけるかと思います。

 

うつにも効果は期待できますが、効果がマイルドになります。

ルボックスの特徴

  <メリット>

  • 効果がマイルド
  • 認知機能への影響が少ない
  • 用量を調整しやすく高用量まで使える
  • ジェネリックが発売されている(薬価がリーズナブル)

  <デメリット>

  • 胃腸障害が多い
  • 1日2回の服用が必要
  • 他のお薬との相互作用が多い

 

それではルボックスの特徴を、

  1. 効果
  2. 副作用
  3. 剤形と薬価

に分けてみていきましょう。ルボックス以外の抗うつ剤との比較も行っていきます。

ルボックスの効果

ルボックスは、セロトニンを増加させる作用にしぼったお薬になります。

 

このため、

  • 落ち込み
  • 不安

に対する効果が期待できます。ルボックスはうつよりも、不安を抑える効果が期待できます。

 

それではルボックスは、抗うつ剤の中でどういった効果の位置づけなのでしょうか。ルボックスの作用について、他の抗うつ剤と比較してみましょう。

 

抗うつ剤の効果をまとめ、比較できるようにしました。

 

ルボックスなどのSSRIは、

  • セロトニンにしぼって効果が期待できる
  • 三環系や四環系に比べて、その他の物質への影響は少ない

ということがお分かりいただけるかと思います。

 

同じSSRIの中でみるとルボックスは、

  • 他のお薬との相互作用が多い
  • 抗コリン作用が少ない

という特徴があります。

 

ルボックスはお薬の分解に必要な肝臓の酵素(CYP)の働きを邪魔してしまいます。様々なCYPの邪魔をしますが、特にCYP1A2、YP2C19阻害作用が強いです。

 

このことは他の抗うつ剤と併用することで、効果を強めることが期待できます。抗うつ剤が高用量必要になることの多い強迫性障害では、ルボックスの大きなメリットになります。

 

またルボックスは、抗コリン作用が認められません。このため認知機能への影響が少なく、統合失調症の認知機能を改善させたという報告もあります。

ルボックスの副作用

ルボックスの副作用は、比較的マイルドになります。

 

昔の抗うつ剤と比べると明らかに副作用は少なく、使いやすいお薬になります。ルボックスの副作用について、他の抗うつ剤と比較してみましょう。

 

抗うつ剤の副作用を一覧にして比較しました。

 

ルボックスの副作用として中心になるのは、セロトニンを刺激してしまうことでの副作用です。

  • 嘔吐や下痢といった胃腸障害

が特に目立ちます。

 

うつ病での承認時のルボックスの副作用頻度は、

  • 悪心(11.8%)
  • 眠気(9.7%)
  • 口渇(7.2%)
  • 便秘(5.1%)
  • めまい(2.9%)
  • 頭痛(2.1%)
  • 下痢(1.0%)

このようになっています。

 

報告されにくい性機能障害(性欲低下・勃起不全など)は出てきていませんが、少なくはありません。頭痛の報告もありますが、ルボックスなどの抗うつ剤は頭痛予防効果も期待できます。

 

またルボックスは、離脱症状にも注意が必要です。少しずつ減量していく必要があります。

ルボックスの剤形と薬価

ルボックスのお薬としての特徴についてみていきましょう。

 

ルボックスにはジェネリックも発売されており、フルボキサミン錠という名称で発売されています。

 

現在ルボックスで発売されているのは、

  • 25mg錠
  • 50mg錠
  • 75mg錠

の3剤形になります。

 

薬価はジェネリック医薬品のフルボキサミン錠が発売されているため、比較的リーズナブルになります。

  • 25mg錠:32.7円(ジェネリック:14.4円)
  • 50mg錠:56.1円(ジェネリック:25.7円)
  • 75mg錠:77.1円(ジェネリック:45.0円)


    ※2018年1月現在になります。薬価は少しずつ下がります。
    ※ジェネリックは製薬会社によって多少の幅があります。

 

これに自己負担割合(1~3割)をかけた金額が、患者さんの自己負担になります。薬局では、これにお薬の管理料などが加えられて請求されています。

ルボックスと飲み合わせ禁止のお薬

ルボックスには、相互作用のために併用してはいけないとされているお薬があります。

 

その中でも、心の病気でよく使われる2つのお薬に注意が必要です。

  • ロゼレム:睡眠薬
  • テルネリン:筋弛緩薬

 

どちらもCYP1A2で分解されるお薬なので、併用すると分解されにくくなって血中濃度が上昇します。

 

ロゼレムでは27倍、テルネリンでは12倍ともいわれているため、効果が急激に強まってしまうために併用が禁止されています。

ルボックスの用法と効果のみられ方

ルボックスは、以下のようなお薬になります。

  • 開始用量:50mg
  • 用法:1日2回(朝・夕食後が多い)
  • 最高用量:150mg~300mg(地域による)
  • 剤形:錠(25mg・50mg・75mg)

 

ルボックスの効果を1日持続させるためには、1日2回の服用とする必要があります。効果は少しずつあらわれてきて、およそ2週間~1か月ほどかかることが一般的です。

 

1日2回以上で服用すれば良く、一般的には朝・夕食後の1日2回とすることが多いです。デプロメールは食事の影響は少ないお薬ですので、空腹時でも大きな問題はありません。

 

ルボックスを開始すると、2週間ごとに効果を判定していきます。効果が不十分な場合は、25mg~50mgずつ増量をしていきます。

 

ルボックスの最高用量は地域によっても差があります。どの地域でも150mgまでは問題なく使えます。150mgまでの地域もあれば、225mgや300mgまで使える地域もあります。

 

これはルボックスの添付文章が、

150mgまで増量する。年齢・症状に応じて適宜増減する。

となっていて、150mgからの増量も可能と解釈できるためです。とくに強迫性障害などの患者さんでは抗うつ剤の量が必要になることが多いため、地域によっては高用量が許容されています。

 

ルボックスを上限まで使っても効果が不十分な場合は、

  • 他の抗うつ剤を追加
  • 抗精神病薬や気分安定薬を追加(増強療法)
  • 他の抗うつ剤に変更
  • 薬物療法のアプローチの変更(診断の見直し)

を検討していきます。

 

ルボックスは、海外では300mgまで使えるお薬ですので、ルボックスをそこまで増量できない地域であれば、抗うつ剤を追加することもあります。

【参考】ルボックスの半減期

お薬の効き方を見ていくにあたっては、

  • 半減期:血中濃度が半分になるまでの時間
  • 最高血中濃度到達時間:血中濃度がピークになるまでの時間

が重要になってきます。

 

ルボックスは、

  • 半減期(T1/2):8.9時間
  • 最高血中濃度到達時間(Tmax):4~5時間

となっています。

 

ルボックスは4~5時間ほどでピークになり、そこから9時間ほどで半分の量になるということになります。ですから1日2回以上の服用が必要になります。

 

そしてお薬の血中濃度は、飲み続けていくことで安定していきます。

服用時期でみたルボックスの副作用

ルボックスの副作用について、服用時期ごとにみていきましょう。

 

抗うつ剤の服用時期と副作用をまとめました。

 

ルボックスの飲み始めに注意すべきこととして、賦活症候群(アクチベーション シンドローム)があげられます。

 

中枢神経系を刺激してしまうことで、気分が高揚して躁転してしまったり、不安や焦りが高まって衝動的に、自殺企図をしてしまうことがあります。こういった異様な精神状態が認められた場合は、すぐに中止してください。

 

そして飲み始めには、セロトニンを刺激してしまうことによる副作用が認められることが多いです。ルボックスの副作用として最も多いのは、下痢や吐き気といった胃腸障害です。その他にも様々な副作用が生じることがありますが、多少であれば服用を続けるうちになれることが多いです。

 

そしてルボックスは、お薬を減量していく際には離脱症状が認められることがあります。身体にお薬が慣れてしまい、急激に減量すると心身の不調が生じてしまうことがあります。少しずつ減量していくことが必要です。

 

抗うつ剤の副作用の症状を簡潔にまとめました。

ルボックスの副作用の対処法

ルボックスの副作用が認められた場合、どのように対処すればよいのでしょうか。

 

ルボックスの副作用が認められた場合、

  • 何とかなるなら様子を見る(経過観察)

が基本的な対処法となります。お薬を飲み続けるうちに身体が少しずつ慣れていき、落ちついてくることが多いためです。

 

生活習慣で改善ができる部分もあれば、副作用を和らげるお薬を使っていくこともあります。

 

抗うつ剤の副作用への対処法をまとめました。

 

ルボックスの副作用で多くの方が気にされるのが、

  • 眠気
  • 太る

といった副作用です。

 

そして頻度の多い副作用としては、

  • 胃腸症状

があげられます。対処法も含めてみていきましょう。

ルボックスと眠気・不眠

お薬承認時と発売後のフォローアップ調査でのルボックスの副作用頻度は、

  • 不眠:0.99%
  • 眠気(傾眠):4.72%

となっています。

 

ルボックスは、理論的には「眠気」よりも「不眠」になりやすいお薬になります。

 

しかしながらルボックスを実際につかってみると、眠気の副作用が生じる患者さんも少なくありません。その原因は残念ながら、よくわかりません。

  • わずかにある抗ヒスタミン作用や抗α1作用での直接的な眠気
  • 夜間の睡眠の質が落ちて、日中の眠気が強まる
  • 理屈では説明できない眠気

こういったことが考えられます。

 

ルボックスは、セロトニン2A受容体を刺激します。これによって深い睡眠が妨げられてしまって、睡眠が浅くなってしまいます。むしろこれが、ルボックスの副作用による不眠として報告されることがあります。

 

同じSSRIの中で眠気を比較すると、ルボックスはパキシルよりは眠気は少ないですが、ジェイゾロフトやレクサプロよりは多い印象です。

 

ルボックスで眠気が認められた場合の対処法としては、

  • 慣れるまで待つ
  • 服用のタイミングをかえる(就寝前)
  • お薬の量を減らす
  • 他の抗うつ剤に変更する

といったことがあります。

 

反対に不眠が認められている場合の対処法は、

  • 慣れるまで待つ
  • 睡眠の質の改善を図る
  • レスリンなどの鎮静系抗うつ剤を追加する
  • お薬の量を減らす
  • 他の抗うつ剤に変更する

といったことがあります。

ルボックスと体重(太る?痩せる?)

ルボックスと体重について心配される方も少なくありません。

 

食欲や代謝などは様々な影響があり、お薬だけでなく病状も関係してきます。このため一概にお薬の影響だけを評価していくことは難しいです。

 

ルボックスは、お薬の特徴としては体重増加しやすい抗うつ剤ではありません。

  • 抗ヒスタミン作用や抗5HT2c作用での直接的な食欲増加
  • セロトニンによる代謝抑制

 

こういった体重に関係する要因を複合的に考えると、ルボックスは太りやすいお薬とは言えないのです。SSRIの中ではパキシルでの体重増加の報告が多いですが、ルボックスはそこまでありません。

 

ルボックスの分類されるSSRIは、飲み始めの数カ月は痩せる方向に行くことが多く、その後は太りやすい傾向にあることが報告されています。

 

飲み始めの体重減少に関しては、胃腸障害によって食欲が落ちる影響が大きいかと思います。長期に使って体重増加していくのは、精神症状が改善していくためかと思います。元気になって食欲が増加していくということと考えています。

 

ルボックスで太ってしまった場合の対処法としては、

  • 生活習慣を見直す
  • 運動習慣を取り入れる
  • 食事の際によく噛むようにする
  • お薬の量を減らす
  • 他の抗うつ剤に変更する

といったことがあります。

ルボックスと胃腸症状

ルボックスの副作用で最も多いのは、胃腸症状になります。承認時および市販後の調査では、

  • 悪心:8.12%
  • 嘔吐:0.9%
  • 下痢:0.88%
  • 便秘:1.73%

このようになっています。

 

このような胃腸症状が認められるのは、ルボックスによるセロトニン刺激作用が原因となります。セロトニンは脳だけでなく、胃腸にも作用してしまいます。

 

胃腸が動いてしまうことが多く、吐き気が認められるときは下痢も認められることが多いです。その一方で、便秘になることもあります。

 

ルボックスによる胃腸症状は飲み始めがピークで、徐々に慣れていくことが多いです。

 

このためデプロメールで胃腸症状が認められた場合の対処法としては、

  • 慣れるまで待つ
  • お薬を少しずつ増量する
  • 胃腸症状を和らげるガスモチンなどを併用する
  • 服用を2回にわける
  • 他の抗うつ剤に変更する

といったことがあります。

ルボックスの離脱症状と減薬方法

 

ルボックスを減量していく場合には、離脱症状に注意する必要があります。

 

長期間服用しているとお薬があることが当たり前になっていきます。その状態で急激にお薬を減らしてしまうと、心身に不調が生じてしまうことがあります。

 

ルボックスは作用時間が短いため、離脱症状がやや多いお薬になります。

  • 身体症状:しびれ・耳鳴り・めまい・頭痛・吐き気・だるさ
  • 精神症状:イライラ・ソワソワ感・不安・不眠
  • 特徴的な症状:シャンピリ感・ビリビリする

 

これらの離脱症状は、薬が減って1~3日ほどして認められます。2週間ほどで収まっていくことが多いですが、月単位で続いてしまう方もいらっしゃいます。

 

こういった離脱症状を防ぐために、ルボックスの減量は少しずつ行っていく必要があります。まずは少しずつ量をへらしていきます。ルボックスは、

  • 150mg→100mg→75mg→50mg→25mg

のように、25mg~50mgずつ減量していくことが多いです。

 

離脱症状は、抗不安薬(精神安定剤)を使うと症状が緩和することがあるため、必要に応じて頓服や併用を行っていきます。

 

このように少しずつ減量していく漸減法のほかに、服用間隔を少しずつ長くしていく隔日法も行っていきます。お薬を断薬していくときには、隔日法の方がスムーズにいくこともあります。

 

 

ルボックスの運転への影響

 

心の病気の治療薬は多くが運転や危険作業が禁止となっていました。

 

これは眠気やふらつきなどの副作用が生じる可能性があるためです。そういったリスクがある以上は、製薬会社も「運転禁止」とせざるを得なかったのです。

 

ルボックスも、

自動車の運転等危険を伴う機械の操作に従事させないよう注意すること。

という表現となっています。お薬の添付文章でも、「海外での臨床試験で運転能力(見当識・反応・注意力)には影響が認められていない」と記載されているにもかかわらず、眠気などの副作用報告がもとに、運転禁止となっています。

 

ルボックス以外のSSRIは、「運転に対して注意は必要だが、禁止ではない」という表現になります。これまではSNRIも「運転禁止」でしたが、「運転注意」に改訂されました。

 

ルボックスは残念ながら、運転禁止のままになります。ですから、運転業務などをされている方には、使いにくいお薬となってしまいます。

 

ルボックスを服用しながらの運転は自己判断ということになりますが、

  • はじめて使ったとき
  • 他のお薬からの切り替えをしたとき
  • 量を増減させているとき
  • 体調不良を自覚したとき

は無理をせず、運転は控えていただいたほうがよいです。

 

ルボックスの妊娠・授乳への影響

 

ルボックスの妊娠への影響から見ていきましょう。ルボックスのお薬の添付文章には、

妊婦又は妊娠している可能性のある婦人には、投与しないことが望ましい。また、投与中に妊娠が判明した場合は投与を中止することが望ましい。妊娠中の投与に関する安全性は確立していない。

このように記載されています。

 

もちろん妊娠中は、お薬を避けるに越したことはありません。しかしながらルボックスを中止したら病状が不安定になってしまう場合は、お薬を最小限にしながら続けていくことが多いです。

 

ルボックスは、奇形のリスクに関して明かな報告はありません。ルボックスが影響するのは、むしろ産まれた後の赤ちゃんになります。胎盤を通してお薬が赤ちゃんにも伝わっていたものが、急に身体からなくなります。これによって、新生児離脱症状が生じることがあります。

 

早めに見つけて症状を和らげる治療をおこなっていけば、問題ないことがほとんどです。後遺症が残るたぐいのものではないので、産科の先生にお伝えしておけば、過度に心配しなくても大丈夫です。

 

次に、ルボックスの授乳への影響をみていきましょう。ルボックスのお薬の添付文章には、

授乳中の婦人への投与は避けることが望ましいが、やむを得ず投与する場合には授乳を避けさせること。

このように記載されています。

 

しかしながら授乳についても、明らかなネガティブな報告はありません。

 

母乳で育てることは、赤ちゃんにも非常に良い影響があるといわれています。ご自身での判断にはなりますが、ルボックスを服用していても授乳を続ける方がメリットが大きいようにも思います。

 

母乳を通して赤ちゃんにルボックスの成分が伝わってしまうことは、動物実験だけでなく人間でも確認されています。乳児検診で体重が増えていかないといったことがあれば、医師と相談したほうが良いでしょう。

 

海外の妊娠と授乳に関する基準

 

海外の妊娠と授乳に関する基準をご紹介します。

  • 妊娠への影響:FDA(アメリカ食品医薬品局)薬剤胎児危険度基準

    A:ヒト対象試験で、危険性がみいだされない
    B:ヒトでの危険性の証拠はない
    C:危険性を否定することができない
    D:危険性を示す確かな証拠がある
    ×:妊娠中は禁忌

  • 授乳への影響:Hale授乳危険度分類

    L1:最も安全
    L2:比較的安全
    L3:おそらく安全・新薬・情報不足
    L4:おそらく危険
    L5:危険

抗うつ剤の妊娠・授乳への影響について、お薬ごとに一覧にしてまとめました。

 

ルボックスは、FDA基準で「C」、Hale分類で「L2」となっています。

 

ルボックス錠のジェネリック(フルボキサミン錠)

 

ルボックス錠は、1999年に発売されたお薬になります。2社の共同開発で発売されたため、デプロメール錠としても同時に発売されました。デプロメールとルボックスは、どちらも先発品になります。

 

お薬の開発には莫大なお金が必要となるため、発売から10年ほどは成分特許が製薬会社に認められて、独占的に販売できるようになります。(先発品)

 

ルボックス錠のジェネリックは、この特許が切れた2008年に発売となりました。薬価も先発品の半分以下となっているので、リーズナブルになっています。

 

先発品はお薬を開発した会社から発売されますが、ジェネリック医薬品は複数の会社から発売されます。ルボックス錠のジェネリックはフルボキサミン錠(一般名)として、様々な製薬会社から発売されています。

 

これらのお薬は有効成分は同じですが、それぞれが微妙に異なります。というのも、お薬の製造方法や製剤工夫が会社によって異なるためです。

 

ですがジェネリック医薬品は、先発品と同じように効果を示すための試験をクリアしていて、血中濃度の変化がほぼ同等になるように作られています。

 

ルボックスは即効性を期待するお薬ではないため、変更しても効果に大きな差はないと推定されます。理屈ではそうですが、心配になってしまう方もいらっしゃいます。そのような場合はもちろん、先発品のまま使っていくことも可能です。

 

【参考】ルボックスの作用機序

 

最後に、ルボックスの作用の仕組みについてお伝えしていきたいと思います。

 

ルボックスは、どのようにして効果が認められるのでしょうか。分かっていないことも多いのですが、モノアミン仮説がもっとも理解しやすく一般的です。

 

モノアミンとは、脳内の神経伝達物質になります。神経細胞と神経細胞の間を橋渡しをする物質で、情報を伝える働きがあります。ルボックスなどの抗うつ剤は、このモノアミンの量を調整することで脳内のバランスを整え、つらい症状を改善していくと考えられています。

 

おもな神経伝達物質として、以下の3つがあげられます。

  • セロトニン(不安や落ち込み)
  • ノルアドレナリン(意欲や気力の低下)
  • ドーパミン(興味や楽しみの減退)

これらの物質と症状の関係をもう少し細かくみていくと、以下の図のようになるといわれています。

 

抗うつ剤の神経伝達物質と症状の関係についてグラフでまとめました。

 

ルボックスはこれらの物質のうち、

  • セロトニン

の働きを強めます。ルボックスは、再取り込み阻害という方法をとります。

 

セロトニンなどのモノアミンは、役目を果たすと不要になるため、再取り込みという形で回収されていきます。ルボックスはこの働きの邪魔をして、セロトニンの働きを強めます。

 

これらの物質が直接的に効果があるのならば、すぐにでも抗うつ効果が認められるはずです。しかしながら実際には、2週間くらいかけて効果が認められます。タイムラグがあることは、ルボックスなどの抗うつ剤の作用が単純ではないということを意味しています。

 

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