傷病手当金診療内容/制度・サービス

傷病手当金とは?

病気の療養のためには、しばらく仕事を休まなければいけないときがあります。しかしながら、生活のことが心配で療養に専念できないという方は少なくありません。心療内科や精神科の病気は心を休ませることが重要とはいえ、現実に収入の不安があれば心を休めるのは難しいものです。

 

そんなときに活用できるのが、健康保険の『傷病手当金』です。病気やケガで仕事を休むことになり、勤務先から給与が支払われないとき、一定の手当を受けることができる制度です。うつ病などの精神疾患もその対象になります。

 

勤務先の健康保険に加入している人が、私的な病気やケガで仕事を休み、給与がもらえなくなったときに支給される手当になります。(または傷病手当金の額以下に減額されたとき)

 

期間は最長16カ月で、標準報酬月額の2/3を日割りした金額が休んだ日数分支給されます。

 

傷病手当金を支払ってくれるのは、勤務先の健康保険組合(組合健保・協会けんぽ・共済組合など)です。健康保険というと医療費の補助というイメージが強いかも知れませんが、傷病手当金のような保障も担ってくれているのです。

傷病手当金の制度が受けられる健康保険

傷病手当金は、すべての方が対象となるわけではありません。

 

残念なことに市町村の国民健康保険には、傷病手当金の制度がありません。傷病手当金は勤務先の健保組合・協会けんぽ・共済組合に加入している方が対象です。いわゆる社会保険に加入している方であれば、対象となります。

 

傷病手当金が支給されるのは、以下のような健康保険に加入している方になります。

  • 健保組合…社員数700人以上の大企業が持つ自社の健康保険組合による健康保険
  • 協会けんぽ…自社の健保組合を持っていない中小企業が加入する全国健康保険協会の健康保険
  • 共済組合…公務員の方が対象の健康保険

 

※自営業で同業者の国保組合に加入している方は、業種によって独自の傷病手当が受けられることがあります。詳しくは、加入している国保組合にお問い合わせください。

傷病手当金の受給条件

傷病手当金を受給するには、以下の4つをすべて満たしていることが条件になります。

  1. 勤務先の健康保険に加入している被用者本人であること
  2. 業務外の傷病で仕事ができない状態と医師の診断があること
  3. 勤務先から給料が支払われなくなったこと
  4. 連続3日休んだ待機期間があること

 

以下、4つの条件について説明していきます。

①健康保険に加入している被用者本人であること

傷病手当金の対象は、勤務先の健康保険に加入している被用者本人だけです。どのような健康保険が対象になるのかについては、前述させていただきました。

 

被扶養者の方は対象外になります。パート・アルバイトで勤務先の健康保険に入っていない方、自営業で国民健康保険の方も対象外となります。

②業務外の傷病で仕事ができない状態と医師の診断があること

傷病手当金の対象は、患者さん自身の私的な病気やケガです。

 

業務に原因がある傷病の場合は労災保険の適応になります。私的な病気やケガで医療機関にかかり、医師が労務不可能と診断したときに傷病手当金の支給対象になります。

③勤務先から給料が支払われなくなったこと

有給休暇や病気休暇などの制度がある勤務先の場合は、傷病手当金よりそちらが優先されます。

 

勤務先から給料が出ている間は傷病手当金を受給することはできません。傷病手当金は、給料が発生しなくなってしまったときに受給できます。(傷病手当金額以下に減額されてしまったときにも支給されます。)

④連続3日休んだ待機期間があること

傷病手当金は、勤務を3日連続で休んだ後の4日目の休職日から支給対象になります。連続3日休んだ期間は待機期間とみなされ支給対象外になりますが、その期間が無ければ支給資格が得られません。

 

傷病手当金を受給するには、事前に3日連続した休職日(待機期間)が必要になります。待機期間には有給や公休も含めることが可能です。具体的な例で見てみましょう。

 

  • パターン3日連続した休業がない場合

 

傷病手当金の支給要件について、具体例をあげています。

 

→3日間連続した休業(待期期間)がないため、受給できません。

 

  • パターン3日連続休業をした後、出勤を挟んで休業4日目に入った場合

 

傷病手当金の支給要件について、具体例②をあげています。

 

→3日間の連続した休業(待機期間)があるので、出勤後の休職初日から受給できます。

 

  • パターン2日連続休業後、出勤を挟んで4日以上の連続休業に入った場合

 

傷病手当金の支給要件について、具体例③をあげています。

 

→最初の2日休業では待機期間と認められませんが、その後の休業期間の最初の3日間が待機期間となり、4日目以降は受給ができます。

退職後に傷病手当金を受給できる条件

在職中に休職し、その後退職してしまったときにも傷病手当金の受給は可能ですが、そのときは上の4つの条件に加え、以下の条件を満たしている必要があります。

 

  1. 退職日までに継続して1年以上の被保険者期間があったこと
  2. 退職日に傷病手当金の受給資格者(または受給中)であったこと

 

それぞれ詳しくみていきましょう。

退職日までに継続して1年以上の被保険者期間があったこと

退職日までに1年以上健康保険に加入している必要があります。継続して1年以上の被保険者期間は、1日でもブランクがあってはいけません。

 

またブランクがなければ、会社や保険者が違っていても適応されます。以下の場合、継続して1年間の被保険者期間になります。

 

【支給される例】

平成29年3月19日~平成29年10月31日まで 株式会社A機器(協会けんぽ)
平成29年11月1日~平成30年3月18日まで 株式会社B食品(健保組合)

 

以下の例の場合は継続して1年以上被保険者ということにはなりません。

 

【支給されない例】

平成29年3月19日~平成29年10月31日まで 株式会社A機器(協会けんぽ)
平成29年11月2日~平成30年3月18日まで 株式会社B食品(健保組合)

 

平成29年11月1日が空白(ブランク)ということになります。

退職日に傷病手当金の受給資格者(または受給中)であったこと

退職日に引継ぎや挨拶などで出勤の扱いで会社に行ってしまうと、傷病手当の受給要件を退職日に満たさなくなってしまいます。

 

退職後の傷病手当金が支給されなくなってしまいますので注意が必要です。職場の荷物の整理や周囲への挨拶で行くことが、出勤の扱いになる場合は、必ず退職日より前に済ませておくことをおすすめします。

 

退職日より前であれば、出勤日に関しては給与が支給されます。そして受給開始から1年半までの期間は、引き続き退職後も傷病手当金を受給することができます。

 

退職される方に対して不利益になることを会社がすることにメリットがないため、現実的に起こる可能性はわずかだと思います。ですが念のため、注意が必要です。

 

※定年退職後に嘱託などで勤務している方で、任意継続保険者になっている期間に病気やケガで休んだとしても、傷病手当金は支給されません。

傷病手当金の支給期間

同一の傷病について、最長16カ月受給可能です。

 

傷病手当金は受給開始から16カ月を最長として、医師が労務不能と認めた日数分のみが対象になります。注意しなければいけないのは、16カ月には、復帰した期間も含まれるということです。

 

傷病手当金の支給期間について、具体例で説明します。

 

例えば、3カ月間休職した間の傷病手当金を受け取って復帰し、1年間は働けていたとします。

 

その後再び病状がぶり返して休職が必要になったとしても、すでに受給開始後13カ月の期間は過ぎてしまっているので、同一の傷病名で受給できるのは残り3カ月分です。2年働けた後ならすでに16カ月を過ぎているため、傷病手当金を受け取ることはできません。

 

別の傷病名でならその期間を過ぎても受給対象となりますが、以前の傷病との関連性があると健康保険組合が判断すれば、不支給となることもあります。そして最近は健保組合も運営が厳しくなってきており、判断は厳しくなってきています。

 

なお、16カ月を過ぎても病気が治癒せず、その先も長期間復職が望めないとなったときは、障害年金の対象になります。ただし、傷病手当金と異なり障害年金は国の公的年金制度の1つです。その傷病が障害と認定されるための申請手続きと審査が必要です。

 

傷病手当金は医師が労務不能と証明すればほとんどのケースで認められますが、障害年金には様々な厳しい要件があり、申請すれば簡単に受給できるというわけではありません。

 

また、障害年金は実際にお金が振り込まれるまでに、申請から半年ほどの時間を有します。傷病手当金が切れた後に障害年金を申請すると、半年ほど手元に収入が入らない時期ができてしまいます。もし、傷病手当金を受給し始めて1年ほどたった段階で、障害年金の受給要件を満たしている方の場合は、この段階で年金の申請をすることで、収入が入らない期間をなくすことができます。

 

※障害年金の受給要件や概要は、障害年金についての記事をご参照ください。

傷病手当金の支給停止と併給

期間途中で障害厚生年金、障害手当金、老齢(退職)年金などの年金を受けとることになったときは、障害手当金の支給がストップになります。ただし、それらの額の360分の1が傷病手当金を下回るときには、差額分が支給されます。

 

また、出産手当金が受給できるときは出産手当金が優先します。その期間は傷病手当金を受け取ることができませんが、出産手当金の日額が傷病手当金より低いときは、その差額が支給されます。

 

労災保険の休業補償給付の期間中も傷病手当金は支給されませんが、休業補償給付の日額が傷病手当金より低いときは、その差額分が支給されます。

傷病手当金の支給額

傷病手当金のおおよその目安は、ご自身の収入の2/3の日額です。細かくは、支給月前12カ月の「標準報酬月額」の平均に基づいて計算されます。

 

<支給額の算出方法>

  • 支給される月以前の直近12カ月の平均標準報酬月額×1/30×2/3(1日あたり)

 

勤続年数が12カ月に満たない場合は、以下の2つのうち少ない方の額が相当します。

  • 支給される月以前の各月の平均標準報酬月額×1/30×2/3
  • 支給される年度の前年の930日における全被保険者の標準報酬月収を月収としたときの標準報酬月収×1/30×2/3

標準報酬月額とは?

支給金額の算出基準になっている『標準報酬月額』とは、毎年456月の3カ月間に支払われた報酬(基本給、残業手当、通勤手当など、定期的に会社から支払われるものは全て。賞与は除く)の合計額を3で割って平均月収を出し、それを『標準報酬月額等級表』に当てはめて決定されます。

 

標準報酬月額等級表は、平均月収を58,000円~1,390,000円までの間で50段階に区分したものです。

 

例えば、16等級は標準報酬月額190,000円と決められていて、その等級には平均月収185,000円以上195,000円未満の方の方が該当します。

 

そのようにして決められた標準報酬月額が、傷病手当金の受給額を決定するときのベースになります。標準報酬月額は、基本的にはその年の91日から1年間適応で、途中で給与が大きく変動したときは改定が行われますので、月によって異なることがあります。

 

そのため、傷病手当金の支給額は、支給される月以前12カ月分の標準報酬月額の平均を出し、それを30で割った金額の2/3が相当することになります。

傷病手当金の申請期間と必要書類

傷病手当金は、実際に休んだ後にしか申請をすることができません。休業後、2年間さかのぼって申請ができます。例えば、2018年の81日~810日までの申請をしたいなら、2018810日以降、2020731日まで申請が可能です。

 

申請のためには、『傷病手当金支給申請書』の提出が必要です。勤務先に健康保険組会があれば職場で用意されていることもありますし、協会けんぽの方ならホームページからダウンロードすることもできます。

 

傷病手当支給申請書には、

  • 医師の意見書
  • 事業主の証明

の記載または添付が必要になります。

 

自分で記入できる部分を書いた後、傷病を診断した主治医と事業主に依頼して必要な記載をしてもらうことになります。

傷病手当金申請書の証明期間と料金について

傷病手当金の申請書について、以下の点についてお伝えしていきます。

  1. 診断書で証明する期間について
  2. 診断書の料金

診断書で証明する期間について

ご注意いただきないのが、

  • 未来の日付の証明はできない

ということです。

 

例えば、8月31日までの証明をしたい場合は、31日以降でなければ診断書を作成することができません。8月中に書いておいてくださいと依頼されることもありますが、診断書のお渡しは8月31日以降になってしまいます。

 

証明する期間の長さについては、1か月ごとなどといった決まりがあるわけではありません。数か月まとめて申請することもできますが、支給日が遅くなってしまうためや、会社からの指示で、1か月ごとに申請される方が多いです。

診断書の料金

病院で発行する文章関係は、原則的には自費になっていることが多いです。

 

ですが傷病手当金の診断書については、健康保険の適応が認められています。健康保険の適応となっている書類は、傷病手当金と診療情報提供書(いわゆる紹介状)だけになります。傷病手当金は、健康保険の制度上で必要な書類であるからです。

 

ですから傷病手当金申請書の料金は、どの医療機関でも一律になります。

  • 傷病手当金意見書交付料:100点

 

100点は1,000円に相当するため、これに健康保険の自己負担割合がかけられます。

  • 通常:3割(300円)
  • 自立支援適応中:1割(100円)

となります。

傷病手当金申請書の医師が記載する内容について

傷病手当金の医師が記載する内容について、協会けんぽの診断書を転載させていただきます。

 

協会けんぽの傷病手当金医師意見書の部分について。

 

傷病手当金の申請書については、形式的な面が強いため、多くの場合がスムーズに認められます。しかしながら、稀に健保組合から保留されてしまうことがあります。

 

記載に注意したほうが良いのは、

  • 発病または負傷の原因

の部分です。

 

不用意に「仕事のストレス」や「過重労働」などと記載すると、「労災ではないか?」として保留されてしまうことがあります。ですから、あえて「不詳」と書くことも多いです。患者さん本人からの話だけでは正確に原因を判断することはできないため、不詳とするのは嘘ではありません。

 

また、「障害年金の適応ではないか?」などと患者さんにアプローチをとってくる健保組合もあります。健保組合も運営が厳しくなってきており、できるだけ支給額を減らしたいという意識があります。

傷病手当金の申請の流れ

傷病手当金の申請の流れをみていきましょう。

 

在職中の方は勤務先を通して傷病手当金の申請をすることになります。まずは上司に傷病で休職が必要なことを伝え、その間の扱いや給与がどうなるかを確認しましょう。

 

会社を休職したときの対応は、会社の就業規則によって異なります。基本的には、有給休暇や病気休暇を消化してから、傷病手当金の検討に入ります。

 

有給休暇が残っている場合、まずは有給休暇を消化する形をとることが多いです。有給休暇は給与の100%が支給されます。その後も休職が続くときに傷病手当金を申請するケースが最も一般的です。

 

復職後のことを見据えて、有休休暇を残しておくこともあります。有給休暇がない勤務先の場合、最初から傷病手当金を申請します。

 

公務員をはじめとした福利厚生の手厚い会社では、有給休暇以外に「病気休暇」という休職の前段階が制度として存在することがあります。これは法律に定められたものではなく、それぞれの会社が就業規則で定めている制度です。

 

病気休暇期間は、給与の80100%保障されていることが多いです。この制度がある場合は、その期間を過ぎてから傷病手当金が支給されることになります。

 

傷病手当金の申請が決まったら『傷病手当金支給申請書』を準備し、必要事項を書き込みます。事業主と医師の証明が必要な部分は、それぞれに依頼して記載してもらいましょう。

 

加入している健康保険組合や健康保険協会に必要書類を提出します。勤務先によっては、人事・総務などの担当する部署に提出をします。

 

受給が認められたら、口座に傷病手当金が振り込まれます。

よくある質問

傷病手当金についてよく頂くご質問を、こちらでまとめていきたいと思います。

傷病手当金はどのくらいのペースで申請するのがいいのでしょうか?

傷病手当金は、長期間休んだときもまとめての申請は可能です。

 

しかしながら、それだと月収の代わりにはならないので、生活費として使いたい場合は1月に1回程度のペースで申請するのがよいでしょう。

 

申請の際は給与の支払いの有無について事業主の証明が必要ですので、給与の締切日ごとに申請されると一番スムーズです。

申請から振り込みまではどのくらいかかりますか?

申請後、おおむね34週間で指定の口座に振り込まれます。健康保険組合や健康保険協会から直接現金で受け取ることはできません。

パート勤務ですが傷病手当金は受給できますか?

パート勤務の方であっても、勤務先の健康保険に被用者本人として加入している場合は対象になります。

 

要件については加入している健康保険や勤務体系によって異なりますので、詳しくは勤務先やご加入の健康保険組合・健康保険協会にお問い合わせください。

傷病手当金受給中も厚生年金や保険料の支払いは通常通りあるのでしょうか?支払いの免除や値下げはあるのでしょうか?

傷病手当金受給中でも、通常通り支払いがあります。

 

傷病手当金は個人の口座に支給されるため、会社指定の口座に社会保険料を振り込む必要があります。

医療機関にかかる前の労務不能は証明してもらえるのでしょうか?

原則として、できません。

 

具体例で申し上げますと、91日~10日まで連続で休んでいるが、初診日が99日の場合、それ以前の労務不能を証明することはできません。

 

主治医より1カ月の休養が必要と診断書がでました。先に1カ月先までの傷病手当金の書類記載や申請はできますでしょうか?

傷病手当金において、未来の分の労務不能は証明できません。

 

例えば、91日~30日の労務不能で申請するときには、通院先の医師には101日以降に記載をお願いしてください。

継続して精神科に通院中ですが、受診が1日もない月の労務不能も証明してくれますか?

医師の判断によります。(証明できないと判断する医師も多いと思われます)

 

例:9月1日~30日の労務不能で申請したいが、9月中の受診日が1日もない場合。

 

ルール的には、受診日0日でも記載自体は可能ですが、診察していない期間の証明は困難と医師が判断する場合も多々あり得ます。

 

また、もし医師が記載をしても、けんぽ側が根拠の不足から労務不能と認めない場合もあります。基本的に休職して傷病手当金を受給中の場合には、最低1カ月に1度は受診した方が、申請がスムーズです。休職中は通常、1~2週間おきに通院されることが多いです。

診療内容

当院では患者さまをできるだけお待たせしない快適な医療のために、予約システムを導入しています。心療内科は完全予約制です。

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