肺炎診療内容/呼吸器内科

肺炎とは?

肺炎とは、細菌などの病原体が肺の実質に感染して炎症を起こす病気です。症状としては、

  • 発熱
  • 息苦しさ
  • 胸痛

などが挙げられます。一方で発熱や咳・痰などでは風邪でも認められるため、症状だけで風邪か肺炎かを見極めるのは不可能に近いです。

 

そもそも風邪というのは、医学用語ではなく一般用語(世間で広く使われている言葉)です。風邪は、主にウィルスが原因の疾患です。上気道である鼻・咽頭・喉頭の炎症に加えて、気管支炎も含めて風邪と診断することが多いです。

 

症状は、

  • 発熱
  • 咽頭痛
  • 鼻水
  • 関節痛
  • 頭痛

など多岐に渡ります。感染した部位によって痛みや症状がかなり変わります。特に咳や痰などは肺炎と共通している症状もあるため、区別が難しい病気です。

 

  • 風邪は軽症、肺炎は重症
  • 喉が痛ければ風邪で、痛くなければ肺炎
  • 痰の色が透明ならウィルス性で風邪、痰の色が黄色なら細菌性で肺炎
  • すぐ治れば風邪、治らなければ肺炎
  • 聴診で音がなければ風邪、音がすれば肺炎

などと言われることがあります。

 

しかしこれらはあくまでも参考所見であって、絶対的ではありません。そもそも風邪の定義があいまいなので、風邪と肺炎を完全に切り離すことはほぼ不可能です。さらに風邪で免疫力が弱って、2次的に肺炎を起こすこともよくあります。

 

そのため実際の医療現場では、

  • 喉が痛い
  • 痰が出ない
  • 聴診音で異常ない

場合でも、実は肺炎だったということは多々あります。

 

風邪の一部に肺炎の可能性を考える場合もありますが、実は肺炎は非常に重篤な病気です。肺炎は軽度の症状であれば風邪と分かりませんが、重篤になると

  • 動かなくても息苦しい
  • 意識がなくなる
  • 脱水でショック状態になる

など、命に関わる症状が出現します。さらに肺炎などの感染症は炎症が強くなると、肺にとどまらず体中に菌が回ってしまいます。この状態を敗血症といい、肺にいた菌が全身を回ることで多臓器不全を引き起こし、最悪の場合は命に関わってしまいます。

 

実際に肺炎の死亡率は、近年どんどん増えています。1980年代は、

  1. 心疾患
  2. 脳出血

が死因の三大原因でした。しかし2016年で、肺炎が脳出血を抜いて3位に順位を上げました。さらに肺炎は、年齢が上がれば上がるほど上位にきます。85歳以上だと第2位、90歳以上だと、なんと癌を抜いて第1位に躍り出ます。

 

このように肺炎は、風邪の延長線上と考えていると非常に重篤な状態になる病気です。そのため早期発見、早期治療が大原則になります。

当院の肺炎の検査・診断と重症度判定について

  • 発熱

肺炎が疑われるような症状があれば、当院では胸部レントゲン写真をお勧めしています。

 

症状や身体所見だけで、風邪か肺炎かを見分けるのは至難の業です。医師が肺炎を診断する一番の方法がレントゲン写真です。

 

一方でレントゲン写真は、読影が非常に難しいのも事実です。私たちの胸は肺以外にも、

  • 心臓
  • 血管
  • 乳房

など多くのものが写ります。さらに、

  • 喫煙
  • 昔の肺炎(結核などの傷跡)
  • 手術後

などの方は、肺自体に傷も残っています。そして傷か肺炎か悩ましいことも多いです。こういったことから、レントゲン写真を積極的に撮影したがらない施設も少なくありません。しかし一般的に、肺炎は悪化すればするほど、どんどん炎症が波及して陰影が大きくなります。

 

そのため当院では、まずレントゲン写真を撮影して非常に重篤な状態ではないか確認することを優先します。

 

胸部レントゲン写真の被ばくが気になる方もいるかもしれません。胸部レントゲン写真1枚の被ばく量は、0.02~0.1msVと言われています。自然界も被ばく線が存在し、年間3~4msVの被ばくを受けているといわれています。

 

さらに飛行機にのると、宇宙線にさらさられるため被ばく量が増えます。日本からハワイまでの移動距離が、1回の胸部レントゲン写真分の被ばく量に該当します。つまりレントゲン写真は、非常に被ばく量は少ないため過度に心配する必要はないのです。ですから症状から肺炎が疑われる方は、レントゲン撮影を行ったほうがよいです。

 

もし胸部レントゲン写真で肺炎が疑われた方は、次に採血をお勧めしています。採血は、体の状態を知るために行います。

 

当院では、CRPや白血球といった炎症反応をその場で確認することができます。炎症反応はクリニックに限らず、多くの総合病院での治療指標になります。

 

CRPは、C-reactive proteinの別名です。肺炎に限らず、体のどの部位であっても、炎症が起きたり細胞が破壊されることで上昇する物質です。1以上であると異常値とみます。

一方で、白血球は細菌などと戦うための細胞です。4000~8000程度が正常といわれています。こちらも炎症など、何か体に異常があれば上昇します。

このCRPや白血球を重視している医師も多いです。ただし日本の肺炎のガイドラインでは、

  • 胸部レントゲン写真の陰影の広さ
  • 炎症反応高値

のみで肺炎の重症度は判断しないになっています。

 

肺炎の炎症によって全身状態がどれくらい悪いかをスコアにつけて、重症度を見分けるようになっています。このスコアを、A‐DROPと言います。

  1. A(Age):男性70歳以上、女性75歳以上
  2. D(Dehydration):BUN 21mg/dl以上または脱水あり
  3. R(Respiration):SpO2 90%以下(PaO2 60torr以下)
  4. O(Orientation):意識障害あり
  5. P(Pressure):血圧(収縮期)90mmHg以下

 

それぞれの項目について簡単に説明すると、

  1. 年齢:高齢者であると免疫力が低下します。実際に高齢者の肺炎は死因としても高いため、年齢が高いだけでリスクファクターになります。
  2. 脱水:BUNは脱水の指標です。食事がとれなくて水分量が低下していると、栄養状態も悪くなります。当院はBUNは当日に結果が出ないため、食事や水分摂取量の有無で判断します。
  3. 呼吸状態:SpO2は体の酸素量を測定する機械です。当院でも測定することができます。肺炎で肺機能が障害されると酸素が十分に取り込まれなくため、酸素状態が悪化します。
  4. 意識障害:肺の炎症が全身を回ることで意識が悪くなります。意識状態が悪くなるのは肺炎に限らず、炎症が重篤なことを示す指標になります。
  5. 血圧低下:全身にばい菌が回った状態を敗血症といいます。敗血症によるショック状態にて血圧が低下します。当院でも、血圧測定にて全身状態を確認します。

当院はこのA‐DROP5点満点のうち何点か、点数をつけて重症度を判断します。炎症高値や胸部Xp画像の所見が派手でも、A‐DROPが0点であれば軽症とみなします。

 

一方で1点から2点は中等症と考えられ、状態をみながら入院か外来を判断するようになります。3点以上は重症とされ、入院適応が基本です。

 

ただし④意識障害と⑤血圧低下(ショック状態)は、1項目でもあれば重症と判断して入院対応となります。もし入院が必要な状態であると判断された場合は、

  • 川崎市立井田病院
  • 関東労災病院
  • 日本医科大学病院

など、提携先の病院をご案内させていただきます。

肺炎で尿検査?尿からわかる肺炎の原因

肺炎の診断および重症度を確認したうえで、外来で治療可能な肺炎であれば、当院では尿の検査を行っていきます。「肺炎なのになぜ尿を測定するの?」と思うかもしれません。

 

総合病院であれば痰を採取して、どの菌が原因かを調べます。場合によっては痰を培養して細かく調べますが、検査に時間を要します。総合病院の様な入院になる方は、適切な抗菌薬を選択するために細かく調べる必要があります。

 

一方で外来で治療可能な方は、推測された原因菌に対して効果が期待できるお薬によってまず様子をみていくことが、ガイドラインで推奨されています。

 

しかし外来で見る際に、要注意な菌が2つあります。

  1. 肺炎球菌
  2. レジオネラ菌

の2つです。この2つの菌の細胞の一部(抗原)が尿から出ているため、尿を調べることでこれらの2つの菌が原因かどうかを特定できます。

 

それぞれの菌の特徴についてみていきましょう。まず肺炎球菌は、肺炎の原因菌として最も可能性が高い菌です。我が国の成人肺炎ガイドラインをみると、

  1. 肺炎球菌(26.4%)
  2. インフルエンザ菌(18.5%)
  3. マイコプラズマ・クラミドフィラなどの非定型菌(11.3%)

の順番となっています。

 

成人の中でも、高齢者の肺炎は誤嚥性肺炎の可能性が高いです。唾や食べ物が食道に行かずに肺に入ってしまうことで、一緒に入った口の中の菌(嫌気性菌)が繁殖することで、誤嚥性肺炎は起こると考えられています。

 

しかしながらデータを見てみると、最も多いのは誤嚥の原因である嫌気性菌よりも肺炎球菌になります。

 

肺炎球菌の厄介なところは、ただ頻度が多いという点だけではありません。肺炎球菌は他の菌に比べて進行が早いですし、重症化しやすいのが問題になります。

 

肺炎球菌は気管支ではなく、肺の実質(肺胞)を中心に感染していきます。実質を中心に感染する菌の方が重症化しやすい特徴があります。そのため外来で経過観察できる軽度の症状から、急激に状態が悪化する可能性を考慮する必要があります。

 

次にレジオネラ菌についてです。レジオネラ菌は河川や湿った土壌など自然環境中に生息する細菌ですが、循環式浴槽水冷却塔水給湯器の水などでよく増殖します。

 

温泉などの施設では「レジオネラの検出なし」という紙が貼られているように、入浴施設で繁殖して感染することが多い菌です。

 

レジオネラは肺炎球菌同様に、進行が非常に早い菌です。さらに呼吸器症状だけでなく、

  1. 神経症状
  2. 腹部症状
  3. 皮膚症状

など全身に症状が出現することがあります。レジオネラの厄介な点は、症状だけでなく治療にもあります。レジオネラは大部分の抗生剤が無効になります。そのためレジオネラに合った薬を選択しなければなりません。

 

急激な症状悪化に加えて、効果がない薬で治療を開始してしまうと致死率が60~70%にもなるといわれている、非常に恐ろしい菌です。

 

そのため肺炎と診断された方は、肺炎球菌とレジオネラ菌の可能性の有無を調べる必要があります。逆にいえばそれ以外の菌であれば、特殊な場合を除いて一般的な抗菌薬が効果を発揮するため、外来で治療可能であれば細かく調べる必要性は少ないです。

 

そのため最初に記載したように、肺炎球菌とレジオネラの細胞の一部(抗原)が尿から検出されていないか調べる検査は非常に重要になります。

 

尿を調べるメリットは非常に多いです。

  • 尿を採取するのみのため簡便なうえ、疼痛などもない
  • 検査結果も10分程度と非常に早い
  • 陽性率、陰性率が非常に高い

このように、怖い菌に感染しているかどうか簡単に調べることができます。

 

一方でデメリットもあります。

  • 肺炎球菌ワクチンを接種している方は、肺炎球菌の検査が偽陽性になる
  • 過去半年間のうちに感染した場合、尿に抗原が出続ける
  • 陰性だからといって絶対に否定はできない

そのため尿検査で両方陰性だからといって、決して油断はできません。また陽性だったとしても、過去の感染をみている可能性もあります。

 

それらを加味したうえで、当院では治療方針を決定していきます。

レントゲンで見分けにくい非定型肺炎

「肺炎だったら絶対にレントゲン写真で分かるの?」と問われると、実は答えは「NO」です。どうしてもレントゲンでは限界があります。特に非定型性肺炎と呼ばれる肺炎は、肺炎像を呈しづらいことで有名です。

 

非定型性肺炎とは、

  • マイコプラズマ
  • クラミジア
  • レジオネラ
  • 百日咳

などのばい菌を示すことが多いです。βラクタム系と呼ばれる肺炎によく使われるお薬がありますが、これが効かないタイプのばい菌を非定型性肺炎と言います。

 

この中でレジオネラ以外の菌は、レントゲン写真でも異常陰影を呈さない、もしくは呈していたとしても淡い影でわかりづらいことで有名です。そのため、レントゲンの異常があるかないかだけで非定型性肺炎を鑑別するのは非常に困難です。

 

この非定型肺炎かどうか鑑別するスコアがありますので、以下に記載します。

  1. 年齢60歳未満
  2. 基礎疾患がない、あるいは軽微
  3. 頑固な咳がある
  4. 胸部聴診上所見が乏しい
  5. 痰がない、あるいは、迅速診断法で原因菌が証明されない
  6. 末梢血白血球数が10,000/μL未満である

この項目のうち4つ以上当てはまった場合、非定型肺炎を疑います。しかし一つ一つ項目を確認すると、「若くて元気な人で、咳以外の所見が乏しい人」はこの非定型性肺炎の可能性が高いということになります。

 

当院ではこのスコアを用いて、非定型肺炎が疑われる方は積極的に治療を行っていきます。

 

特に非定型肺炎で最も頻度が高いマイコプラズマ肺炎は、小児にも感染しやすい菌です。そのため身近の方に感染することがあるため、家族の方全員が咳に悩まされることがあります。

 

本当にマイコプラズマ肺炎かどうか心配な方は、採血で調べることができますので事前にご相談ください。

当院の肺炎の治療について

当院では、肺炎の治療はガイドラインに準じて行っていきます。一般的に外来治療の場合は、2017年の肺炎のガイドラインを参照にすると、

  1. βラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリン系(ペニシリン高用量)
  2. 65歳以上または基礎疾患がある方、ペニシリン系に加えてマクロライド系
  3. 慢性の呼吸器疾患の方はニューキノロン系
  4. 外来で点滴加療する場合はセフトリアキソン

と記載されています。当院でも、このガイドラインに準じて治療を開始します。

 

一般的な肺炎に対しては、

  • オーグメンチンSR 375㎎ 1錠を毎食後 計3回 計1125㎎(約1ℊ)

と、①のペニシリン系のお薬を推奨しています。入院するほどの重症肺炎の方は、

  • ユナシン(ABPC/SBT) 3ℊ×3~4回 計9~12ℊ
  • ゾシン(PIPC/TAZ)4.5G×3~4回 計13.5~18ℊ

を点滴で投与します。

 

ここで注目してほしいのは投与量です。外来通院で投与するオーグメンチンは、1日約1ℊです。一方で入院中投与するペニシリン系のお薬の量は約10ℊ前後と、内服するお薬の10倍ほどの量を投与します。

 

そのためオーグメンチン単独では、効力が弱いのも事実です。そのため当院ではオーグメンチン単独に加えて、

  • ビクシリンカプセル 250㎎ 毎食後 3カプセル 計750㎎

加えることを考慮します。同じペニシリン系のお薬を加えることで、ガイドラインの高用量のペニシリン量を投与できればと考えているからです。

 

一方で抗菌薬には、副作用も様々あります。最も問題になるのは下痢です。ばい菌は、実は全てが悪いわけではありません。私たちの体にとって良い菌もいるのです。その代表的な菌が、大腸にいる善玉菌です。この善玉菌を退治してしまうことで腸内環境が崩れてしまい、下痢が起こってしまうのです。

 

そのため、

  • 高齢者の方
  • 元々お腹が弱い方
  • 肺炎で食欲がない方

などにビクシリンも加えてしまうと、下痢による副作用で全身状態を悪化させてしまう可能性もあります。上記の様な方は、ユナシン単独での治療を行うこともあります。

 

一方で65歳以上または基礎疾患がある方は、マクロライド系のお薬を加えることが推奨されています。このマクロライド系は、先ほど記載したマイコプラズマ肺炎などの非定型性肺炎をやっつけるためです。

  1. ジスロマックSR 2ℊ
  2. クラリス200mg 朝、夕食後

のどちらかを処方することが多いです。①ジスロマックSRの利点は、1回ドリンクを飲んでしまえば5日間持続することができます。しかし1回で済む分、嘔気や下痢などの副作用も強いです。

 

クラリスも同様のお薬ですが、朝と夕方2回に分けて毎日飲むお薬です。そのため毎回飲む煩わしさはありますが、副作用が出現した場合すぐに中止できるメリットもあります。この2剤を患者さんの状態をみながら使い分けていきます。

 

特に上記のマクロライド系は、ばい菌をやっつける以外に抗炎症作用も持ち合わせています。つまり、免疫力を上げる効果があるということです。そのためとても良いお薬なのですが、こちらも下痢が高頻度に認められます。

 

最後に内服での治療ではなく、点滴の治療を希望される方もいらっしゃるかもしれません。ガイドラインで勧められているセフトリアキソンは、1日1回点滴すれば効果が持続するお薬です。

 

実際に入院した際も使用するお薬のため、状態をみながらセフトリアキソンの点滴も選択させていただきます。

 

なお③の慢性の呼吸器疾患の方は、ニューキノロン系は当院では使用は慎重にさせていただきます。ニューキノロン系は様々なばい菌を退治でき、かつ肺への移行性も良いのですが、問題点も多いお薬です。

 

特に問題となるのが、結核を中途半端に退治してしまう点です。結核も退治するなんて素晴らしいと思うかもしれませんが、結核は非常に治療が難しい病気です。

  1. リファンピシン
  2. イスコチン
  3. エブトール
  4. ピラマイド

というお薬を6か月~9か月かけて内服することで根治を目指します。つまり中途半端にニューキノロン系で治療しても、改善が乏しい病気になるのです。

 

そればかりか、中途半端に治療したせいで結核の

  • 発見
  • 診断
  • 治療

が遅れることが多々あります。結核は、菌を体から外に出ているのを確認できた方は隔離が必要になるほど、感染力が非常に強い菌です。そのため発見が遅れると、周りの方々に感染してしまう恐ろしい病気です。

 

ガイドラインでも、結核を十分に除外した上での使用を推奨しておりますが、結核は絶対違うと否定するのはなかなか難しい病気です。

 

他の抗菌薬のお薬が効かなかった結果、調べてみたら結核だったということもしばしばあります。そのため当院では、ニューキノロン系のお薬は慎重に使用します。ニューキノロン系のお薬は、

  • クラビット(LVFX)
  • ジェニナック(GRNX)
  • ガチフロ(GFLX)
  • アベロックス(MFLX)

などのお薬があります。以前に肺炎で効いたからと希望された場合も、これらのお薬は慎重に投与するべきか検討しますので、ご了承ください。

 

なお、オゼックスのみ結核に対しても無効なため、どうしても使用したい場合はオゼックスを検討することがあります。

 

このように当院では、患者様の

  • 肺炎の重症度
  • 推定される菌
  • 患者様の年齢や全身状態
  • 患者様の合併症
  • 患者様の希望

を総合的に判断したうえで、ガイドラインに沿って柔軟に対応していきます。どんな些細なことでもご相談ください。

診療内容

当院では患者さまをできるだけお待たせしない快適な医療のために、予約システムを導入しています。

ネットから簡単に翌日以降の時間予約が可能です。

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診療時間

 
9:0013:00
15:0020:00

★:日曜日は14:00~18:00まで
休診日:祝日

※受付は、診療終了時間の15分前までとなります。

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アクセス

神奈川県川崎市中原区木月1-28-5 メディカルプラザD元住吉3階

東急東横線・目黒線元住吉駅西口より徒歩3分

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