睡眠薬(睡眠導入剤)診療内容/心療内科

睡眠薬(精神導入剤)とは?

こころの病気では、睡眠が不安定になってしまうことは非常に多いです。

 

睡眠が十分にとれないと心身の疲労が回復せず、集中力低下や自律神経症状などにつながってしまいます。ですから睡眠を整えることは、様々な病気の治療で共通して重要になります。

 

睡眠薬は、睡眠導入剤や眠剤などとも呼ばれたりしますが、現在5種類のメカニズムのお薬が発売されています。

  • 非ベンゾジアゼピン系
    超短時間型:マイスリ―・アモバン・ルネスタ
  • ベンゾジアゼピン系
    超短時間型:ハルシオン
    短時間型:レンドルミン・エバミール/ロラメット・
    リスミーデパス
         サイレース/ロヒプノール
    中間型:ユーロジンベンザリン/ネルボン
    長時間型:ドラール
  • メラトニン受容体作動薬:ロゼレム
  • オレキシン受容体拮抗薬:ベルソムラ
  • バルビツール酸系:ラボナイソミタール
    ※バルビツール酸系は古いお薬で安全性が低く、使われることは稀。

 

ジェネリックで処方されている方は、以下を参照ください。

  • マイスリ―:ゾルピデム
  • アモバン:ゾピクロン
  • ルネスタ:エスゾピクロン
  • ハルシオン:トリアゾラム
  • レンドルミン:ブロチゾラム
  • エバミール/ロラメット:ロルメタゼパム
  • リスミー:リルマザホン
  • デパス:エチゾラム
  • サイレース/ロヒプノール:フルニトラゼパム
  • ユーロジン:エスタゾラム
  • ベンザリン/ネルボン:ニトラゼパム
  • ドラール:クアゼパム

 

ここでは、睡眠薬の効果や副作用についてご紹介していきます。睡眠薬は、睡眠習慣の見直しも意識しながら使っていくことが大切です。睡眠薬を使うべき時はしっかり使い、よくなったら少しずつ自然な眠りを取り戻せるために、睡眠薬について理解を深めていきましょう。

睡眠薬の作用メカニズムの違いから2つに分類

睡眠薬をその作用メカニズムの違いから2つに分けることができます。

  • 脳の機能を低下させる睡眠薬
    :ベンゾジアゼピン系・非ベンゾジアゼピン系・バルビツール酸系
  • 自然な眠気を強くする睡眠薬
    :メラトニン受容体作動薬・オレキシン受容体拮抗薬

 

現在使われている睡眠薬は、脳の機能を低下させる睡眠薬が中心になります。大脳辺縁系や脳幹網様体と呼ばれる部分の神経活動を抑えることで、催眠作用をもたらすお薬です。

 

それに対して近年は、自然な眠気を強くする睡眠薬が発売されています。私たちの睡眠・覚醒の周期に関係する生理的な物質の働きを調整し、睡眠状態に仕向けていくお薬です。

 

前者の睡眠薬の効き方は、「疲れきって寝てしまった」時のような形です。脳の機能を低下させるので、強引さのある効き方をします。それに対して後者は、本来の眠気を強める形になります。ですから、効果が人によっても異なります。

脳の機能を低下させる睡眠薬

現在も中心となって使われている睡眠薬で、睡眠導入剤というとこのタイプになるかと思います。

 

  • ベンゾジアゼピン系
  • 非ベンゾジアゼピン系
  • バルビツール酸系

この3つのタイプがありますが、いずれもGABAの働きを強めることで催眠作用がもたらされます。

 

GABAは神経間の情報を伝えている物質(神経伝達物質)で、GABAが働くことで神経細胞の興奮が抑制されます。

 

バルビツール酸系は量がたくさんになると、GABAを介した間接的な働きだけでなく直接神経細胞に働いてしまうため(cl-チャネル)、中枢神経を抑制しすぎるリスクが高く、安全性が低いため使われなくなりました。

 

ですからベンゾジアゼピン系・非ベンゾジアゼピン系の2つが主に使われています。どちらもベンゾジアゼピン系受容体に作用するのですが、この受容体はω1とω2といった細かなタイプ(サブタイプ)に分かれています。

  • ベンゾジアゼピン系:ω1+ω2
  • 非ベンゾジアゼピン系:ω1

このようにサブタイプへの作用がこのように異なります。

  • ω1:催眠作用
  • ω2:筋弛緩作用・抗不安作用

が期待されるため、非ベンゾジアゼピン系は筋弛緩作用が軽減(ふらつきが軽減)されているお薬ということになります。

 

このタイプのお薬はある程度計算ができ、

  • 作用時間
  • 強さ

から睡眠薬を選んでいきます。

自然な眠気を強める睡眠薬

近年では、睡眠に関係する生理的な物質を調整するお薬が発売されています。

 

現在発売されているのは、2つの物質に関係するお薬です。

  • メラトニン受容体作動薬:ロゼレム
  • オレキシン受容体拮抗薬:ベルソムラ

 

ロゼレムは、体内時計のリズムを司っているとされているメラトニンの分泌を促すお薬になります。

 

メラトニンは20時頃から分泌され、深夜1~2時頃をピークに、明け方になると光をあびて消えていくという物質です。年齢を経るごとに分泌量が減少するといわれていて、ロゼレムはこのメリハリをつけるお薬です。

 

ベルソムラは、私たちが覚醒状態があるときに働いているオレキシンという物質の働きをブロックし、睡眠状態へスイッチを切り替えていくようなお薬です。

 

どちらも生理的な物質に作用するため、依存性が極めて少ないといわれています。その一方で、強引さがないため個人差が大きいという特徴があります。

睡眠薬の作用時間の違い

睡眠薬として主に使われているのは、ベンゾジアゼピン系・非ベンゾジアゼピン系になります。これらの睡眠薬は脳の機能を低下させることで催眠作用をもたらすのですが、効果を考えていくには作用時間が重要となります。

 

作用時間によって、大きく4つのタイプに分けられています。

  • 超短時間型:効果のピークは1時間未満、作用時間は2~4時間
    (ハルシオン・マイスリー・アモバン・ルネスタ)
  • 短時間型:効果のピークは1~3時間、作用時間は6~10時間
    (デパス・レンドルミン・エバミール/ロラメット・リスミー)
  • 中間型:効果のピークは1~3時間、作用時間は20~24時間
    (ロヒプノール/サイレース・ベンザリン/ネルボン・ユーロジン)
  • 長時間型:効果のピークは3~5時間、作用時間は24時間~
    (ドラール・ベノジール/ダルメート・ソメリン)

もう少し詳しくみていくと、以下の表のようになります。半減期とは、血中濃度が半分になるまでにかかる時間を意味します。

 

睡眠薬の作用時間と最高用量についてまとめました。

睡眠薬の強さの違い

睡眠薬ごとに強さは異なります。まずは睡眠薬のタイプによって比較してみましょう。

 

睡眠薬のタイプによる強さと安全性の比較をしました。

 

これらのうち、おもに睡眠薬として使われているベンゾジアゼピン系と非ベンゾジアゼピン系の強さについて、作用時間の違いごとに比較してみましょう。最高用量で比較してみたいと思います。

 

  • 超短時間型:効果のピークは1時間未満、作用時間は2~4時間
    (ハルシオン>アモバン>マイスリー≧ルネスタ)
  • 短時間型:効果のピークは1~3時間、作用時間は6~10時間
    (レンドルミン≧デパス≒エバミール/ロラメット>リスミー)
  • 中間型:効果のピークは1~3時間、作用時間は20~24時間
    (ロヒプノール/サイレース>ベンザリン/ネルボン>ユーロジン)
  • 長時間型:効果のピークは3~5時間、作用時間は24時間~
    (ドラール>ベノジール/ダルメート≒ソメリン)

睡眠薬以外の不眠に効果のあるお薬

不眠に使われるお薬は、睡眠薬以外にもあります。

  • 抗うつ剤
  • 抗精神病薬

これらのお薬のうち、眠気を生じるものがあります。患者さんの症状を全体的にみて、睡眠薬よりも効果が期待できることがあります。

 

【抗うつ剤】

 

睡眠薬の代わりによく使われる抗うつ剤をまとめてみました。

 

睡眠薬がわりに使われる抗うつ剤は、鎮静系抗うつ薬と呼ばれます。

 

セロトニン2受容体をブロックする作用があり、これにより睡眠が深くなります。NaSSAや四環系、三環系などは抗ヒスタミン作用が強く、催眠作用も強く認められます。

 

トリプタノールなどの三環系抗うつ薬はREM睡眠を減らす作用があるので、悪夢の時などに使われます。

 

【抗精神病薬】

 

睡眠薬として有効な抗精神病薬についてまとめました。

 

抗精神病薬は、ドパミン2受容体をブロックすることで鎮静作用をもたらします。

 

SDAやMARTAなどの非定型抗精神病薬にはセロトニン2A受容体をブロックする作用もあり、睡眠を深くする作用も期待できます。

睡眠薬の「睡眠の質」への影響

睡眠薬を服用することで睡眠時間が長くなりますが、睡眠の質への影響はお薬によっても異なります。

 

睡眠は大きく2つに分けることができます。REM睡眠とnonREM睡眠になります。

 

REM睡眠では、身体が休みをとり脳では情報の処理を行っている睡眠です。私たちが夢を見ているときの睡眠で、REM睡眠が減ると身体の疲れが取れずに、記憶などが定着しづらくなります。

 

nonREM睡眠は、4段階に深さを分けられます。深い睡眠では、脳が休みをとっています。ですから深い睡眠が減ると熟眠感がなくなり、免疫などが低下します。

 

2つの睡眠のメリハリで、疲労やストレスから回復をします。これらの睡眠に対する不眠を改善するお薬の影響をみてみましょう。

 

睡眠薬の睡眠の質への影響をまとめました。

 

最もよくつかわれるベンゾジアゼピン系は、浅い睡眠を増やすことで睡眠のメリハリが悪くなります。全体として睡眠の質が低下してしまいます。

 

睡眠の質を考えるときには、抗うつ剤や抗精神病薬も含めて考えていきます。抗精神病薬の睡眠への影響について、以下に代表的なお薬をまとめておきます。

 

代表的な睡眠作用のある抗精神病薬について、睡眠の質への影響をまとめました。

不眠のタイプ別の薬の使い分け

睡眠薬は、

  • 不眠のタイプ
  • 不眠期間の長さ

によって使い分けていきます。

 

まず不眠のタイプからみていきましょう。作用時間と睡眠の質によって使い分けていく必要があります。睡眠薬の作用時間と特徴を整理してみたいと思います。

 

睡眠薬の作用時間と使い分けについてまとめました。

 

自然な眠気を強くする睡眠薬としては、ベルソムラは中途覚醒や早朝覚醒に効果が期待できます。ロゼレムは、体内時計のリズムを整える作用が期待できます。

 

このため、お薬の作用時間の観点では以下のように使い分けられます。

  • 入眠障害:超短時間型~短時間型
  • 中途覚醒:短時間型~長時間型・ベルソムラ
  • 早朝覚醒:中間型~長時間型・ベルソムラ

さらに睡眠の質の観点では、以下のように使い分けられます。

  • 熟眠障害:ロゼレム・ベルソムラ・鎮静系抗うつ薬・抗精神病薬
  • 悪夢:三環系抗うつ薬
  • 睡眠覚醒リズム障害:ロゼレム

 

そして不眠で悩んでいる期間の長さも大切です。

  • 一時的な不眠:短い睡眠薬
  • 慢性的な不眠→長い睡眠薬・自然な眠気を強める睡眠薬

慢性的な不眠では、作用時間が長い睡眠薬を中心に使っていきます。これは睡眠薬の使用が長期にわたった時に、やめやすくするためです。ベルソムラのような自然な眠気を強める睡眠薬も依存性がないため、慢性的な不眠に向いています。

 

それに対して一時的な不眠では、短いタイプの睡眠薬で効果の実感が強いものを使っていきます。一時的な不眠を改善することで、心身の状態がよくなって不眠も改善することを期待していきます。

睡眠習慣を見直すことが重要

睡眠薬を使っていくにあたっては、睡眠習慣を見直すことも重要です。睡眠習慣と合わせて取り組むことで、睡眠薬に依存することなく不眠の改善を行っていきましょう。

 

ここでは特に、睡眠薬の使い方に関係する部分についてお伝えします。不眠で寝付けないとき、多くの方が間違った対処法を行っています。

  • お酒に頼る
  • なるべく早く寝る

この2つは不眠を悪化させてしまいます。お酒は寝つきを一時的に良くしてくれますが、睡眠の質を落としてしまいます。

 

また、なるべく早く寝てベッドで粘っている方もいらっしゃいます。ベッドでゴロゴロして眠れない時間をすごすことは、「なかなか眠れない」という失敗した認知を強めてしまいます。

 

むしろ睡眠時間は、ギリギリまで絞ってしまったほうがよいです。そして眠れないときは、粘らずに睡眠薬を使ってしまったほうが不眠はよくなります。

 

睡眠時間を5~6時間にしぼってデッドラインを設定し、その時間までは自然な眠気が生じたらベッドに入るようにしていきます。その際にお薬を使っていただき、それでも眠れなければ頓服をすぐに使ってください。

 

このようにして、ベッドに入れば眠れるという認知を作っていくことが大切です。

睡眠薬の副作用と対処法

それでは、睡眠薬の副作用についてみていきましょう。睡眠薬のタイプによって、副作用にも違いがあります。

 

睡眠薬のタイプによる副作用を比較しました。

 

バルビツール酸系の睡眠薬は安全性が低いため、現在はほとんど使われなくなっています。メラトニン受容体作動薬やオレキシン受容体拮抗薬については、自然な眠気を強めるお薬です。効果に個人差があり、人によっては眠気が翌朝に残ってしまうことがあります。

 

ここでは、睡眠薬としておもに使われているベンゾジアゼピン系・非ベンゾジアゼピン系睡眠薬の副作用を中心にご説明していきたいと思います。

 

これらの睡眠薬では、作用時間によって注意すべき副作用が異なります。

  • 作用時間が長い睡眠薬・・・眠気・ふらつき
  • 作用時間が短い睡眠薬・・・健忘・依存性

 

作用時間が長いということは、薬が身体に少しずつたまっていくことにつながります。睡眠薬の眠気が翌朝に残ってしまったり、筋弛緩作用が日中に働いてしまうことがあります。

 

それに対して作用時間が短い睡眠薬は、薬が急激に作用するということになります。このため中途半端な覚醒状態となってしまって健忘(物忘れ)が認められたり、お薬の急激な変化に体が慣れようとしてしまうことで、依存が成立してしまうことがあります。

①眠気

睡眠薬は夜の間だけに効果が発揮されることが理想ですが、効きすぎてしまうと翌朝まで眠気が続いてしまうことになります。これを「持ち越し効果(hung over)」といいます。

 

  • 強い眠気で朝起きれない
  • 午前中にボーっとして集中できない
  • 気が緩むと居眠りをしてしまう

といったことになってしまいます。

眠気の副作用は、作用時間が長い睡眠薬でよく認められます。中間型や長時間型といった睡眠薬では、1日たっても体から薬が抜けきりません。このため少しずつお薬がたまっていき、眠気が生じやすくなってしまいます。

 

持ち越し効果が認められた場合、

  1. 睡眠時間をしっかりととっているかを確認する
  2. 薬を調整する

このステップを踏んでいきます。薬の調整としては、

  • 薬の量を減らす
  • 作用時間の短い睡眠薬に変更する

のどちらかになります。

②ふらつき

睡眠薬には筋弛緩作用もありますので、それが悪い方に働くとふらつきといった副作用になります。

 

肩が凝ってしまったり、身体に緊張が強い場合はむしろ良い方向に発揮されます。

 

ですが特に高齢者などでは、足腰が弱っている方に筋弛緩作用が強くでてしまうと、ふらついてしまって転倒のリスクになってしまいます。夜中にトイレで目が覚めたときに転倒してしまい、骨折してしまうこともあります。

 

ふらつきが出やすいのも、作用時間が長い睡眠薬です。筋弛緩作用が強いお薬には特に注意が必要です。

 

ふらつきの対策としては、

  • 薬の量を減らす
  • 作用時間の短い睡眠薬に変更する
  • 筋弛緩作用の弱い睡眠薬に変更する

となります。ベンゾジアゼピン系よりも非ベンゾジピン系の方が、ふらつきの副作用は少ないです。

③健忘

睡眠薬を服用した後に、記憶がなくなってしまうという副作用が生じることがあります。

 

記憶はなくなっているというと怖いかと思いますが、周囲からみると普通にいつも通りのあなたの行動をとっています。友達に電話していたり、お菓子を食べ散らかしていたりといったことで、翌朝になってその痕跡をみつけてビックリします。

 

このような「物忘れ」を、「前向性健忘」といいます。睡眠薬を服用して以降(前向き)の記憶を忘れてしまうのです。

 

このような状態になるのは、睡眠薬が中途化半端な覚醒状態にしてしまうことで、海馬を中心とした記憶に関する脳の機能が低下してしまうためと考えられています。

 

ですから前向性健忘は、睡眠薬が急激に作用する時に起こりやすい副作用になります。

  • 作用時間が短い睡眠薬
  • 効果が強い睡眠薬
  • 睡眠薬の量が多いとき
  • アルコールと睡眠薬を併用したとき

 

この前向性健忘の対策としては、

  • 寝る直前に睡眠薬を服用すること
  • 絶対にアルコールと一緒に睡眠薬を飲まない

になります。それでも認められる場合は、

  • 薬の量を減らす
  • 作用時間の長い睡眠薬に変更する

となります。

④反跳性不眠(離脱症状)

睡眠薬は、長期間服用していると体に慣れてしまいます。

 

その結果、お薬としての効果は薄れているのに、薬を減らすと不眠が強まってしまうことがあります。このような状態を反跳性不眠といいます。睡眠薬の離脱症状とも言えます。

 

「睡眠薬がないと眠れない」と勘違いしてしまうことが多いのですが、薬がやめられないのは反跳性不眠が原因であることも少なくありません。

 

このような状態になると、睡眠薬の量は増えないけれどもやめられなくなってしまいます。このことを、常用量依存といったりします。

 

このように依存しやすい睡眠薬としては、

  • バルビツール酸系やベンゾジアゼピン系
  • 作用時間が短い睡眠薬
  • 効果が強い睡眠薬

になります。

 

ですから対策としては、

  • 睡眠に良い生活習慣を意識する
  • 依存しにくいタイプの睡眠薬を使う
  • 作用時間が長い睡眠薬にする
  • できるだけ少量・短期間で使う
  • アルコールと一緒に服用しない

 

何よりも大切なのは、睡眠に良い生活習慣を意識して取り組むことです。薬になるべく頼らず、自然な眠気を大切にしていきます。

 

睡眠薬のチョイスにあたっては、できれば依存しにくいタイプの睡眠薬を使っていきます。一過性の不眠であれば作用時間の短い睡眠薬でもよいですが、慢性不眠であれば作用時間の長い睡眠薬でのコントロールが望まれます。

 

こういった睡眠薬の依存を心配されている方は少なくありませんが、皆さんが何気なく摂取しているアルコールに比べたらマシです。毎日晩酌を楽しむお父さんがアル中になることはないですし、飲み会のたびに潰れている若者がアル中になるわけではありません。

 

睡眠薬の用法と用量を守って服用していれば、過度に心配することはありません。

睡眠薬の妊娠や授乳への影響

妊娠中や授乳中は、お薬はできるだけ控えたほうが良いことは言うまでもありません。しかしながらお薬をやめてしまうと不眠がひどくなってしまい、お薬が必要になることも少なくありません。

 

ここでは、睡眠薬の妊娠・授乳への影響をご紹介していきます。2つの基準をご紹介したいと思います。

 

睡眠薬の妊娠・授乳への影響をまとめました。

 

  • 妊娠への影響:FDA(アメリカ食品医薬品局)薬剤胎児危険度基準

    A:ヒト対象試験で、危険性がみいだされない
    B:ヒトでの危険性の証拠はない
    C:危険性を否定することができない
    D:危険性を示す確かな証拠がある
    ×:妊娠中は禁忌

  • 授乳への影響:Hale授乳危険度分類

    L1:最も安全
    L2:比較的安全
    L3:おそらく安全・新薬・情報不足
    L4:おそらく危険
    L5:危険

 

妊娠への影響を考えていくにあたっては、

  • 奇形をおこしやすいか(催奇形性)
  • 薬の成分が胎児に届くことによる影響

を考えていく必要があります。

 

睡眠薬はこれまで、口唇口蓋裂のリスクが高くなるといわれており、FDAの基準でもDとなっていました。しかしながら因果関係がないとする報告もなされており、奇形を引き起こすリスクは低いと考えられています。

 

睡眠薬は、出産後に気を付ける必要があります。出生直後に離脱症状が生じてしまったり、赤ちゃんが鎮静が見られたりします。産科の先生にお伝えしておけば、過度に心配しなくても大丈夫です。

 

しかしながら

  • ハルシオン
  • ユーロジン
  • ドラール
  • ダルメート/ベノジール

に関しては、FDAでは禁忌となっています。添付文章上では、有益性が上回るときのみ服用することとなっているため、禁忌ではありません。

 

授乳に関しては、睡眠薬はL3に分類されているものが多いです。効果が強い睡眠薬はL4となっています。赤ちゃんに伝わることで眠気が強まり、哺乳が不十分になることがあります。赤ちゃんの成長がとまってしまうこともあるため、注意が必要です。

 

以下のような対処法があげられます。

 

  • 人工乳哺育にする
  • 作用時間が短いものにする
  • 服用してからの間隔をあける(服用の直前に哺乳する)
  • 量を減らす

日本人が眠れないときに頼るのは・・・

これまで睡眠薬についてお伝えしていきました。皆さんは寝付けないとき、どのようにされていますでしょうか?

 

実のところ、日本人が眠れないときに頼るのは「お酒」が非常に多いです。

 

不眠の対処方法についてまとめました。

 

このように外国と比較しても、日本人はアルコール(お酒)に頼ってしまう方が非常に多く、病院で相談(睡眠薬)される方はとても少ないのです。

 

このデータは2002年のものですから、15年前のものになります。今ではこころの病気の敷居もかなり低くなっており、病院で相談される方は増えてきたように思います。

 

ですが今でも、お酒に頼っている方も少なくありません。不眠の対処法としてのお酒は、不眠を悪化させてしまいますので絶対にやめてください。

 

アルコールには、睡眠に対して5つの悪影響があります。

 

アルコールが睡眠に与える悪影響をまとめました。

 

アルコールは睡眠の質に対して悪影響を与えます。お酒を飲んだ後に変な時間に目が覚めてしまった経験をされた方もいらっしゃるかと思います。また、トイレが近くなりますので、トイレによって覚醒しやすくなってしまいます。

 

そして舌の筋肉が緩みますので、気道が圧迫されることで睡眠時に呼吸がうまくできなくなってしまいます。結果として睡眠が浅くなり、熟眠感がなくなってしまいます。

 

またアルコールは、少しずつ慣れてしまって効き目がうすれてしまいます。そしてお酒を中止すると体がビックリしてしまい、不眠がひどくなってしまいます。

 

このように、アルコールに頼ってしまうと不眠がどんどん悪化してしまいます。不眠でお悩みの方は、ぜひ一度医療機関でご相談ください。

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