ベルソムラ診療内容/心療内科

ベルソムラ(スボレキサント)とは?

ベルソムラ(一般名:スボレキサント)は、オレキシン受容体拮抗薬に分類される新しい睡眠薬になります。

 

覚醒の維持に重要な物質であるオレキシンの働きをブロックすることで、睡眠状態を促すお薬になります。

 

オレキシンは生理的に変動している物質で、日中は増加して夜間は減少しています。ベルソムラは睡眠と覚醒に関係する生理的な物質に働くことで、睡眠を促していくお薬になります。

 

ベルソムラは、

  • 中途覚醒
  • 早朝覚醒
  • 熟眠障害

に使われることが多い睡眠薬になります。

 

オレキシン受容体拮抗薬は、

  • ベルソムラ(一般名:スボレキサント):2014年発売

と一種類のみになります。世界に先駆けて、まず日本で発売になったお薬になります。

ベルソムラの睡眠薬での位置づけ

ベルソムラの睡眠薬の中での位置づけをみていきましょう。

 

睡眠薬は、その作用メカニズムの違いから2つに分けることができます。

  • 脳の機能を低下させる睡眠薬
  • 自然な眠気を強くする睡眠薬

 

ベルソムラは、自然な眠気を強くする睡眠薬になります。

 

主に睡眠薬として使われているお薬は、脳の機能を低下させるメカニズムになります。覚醒に働いている神経活動を抑えることで、眠気を促していきます。「疲れきって眠ってしまうとき」に近い状態を作り出し、強引さのある効き方になります。

 

それに対してベルソムラは、私たちの睡眠・覚醒の周期に関係する生理的な物質の働きを調整し、睡眠状態に仕向けていくお薬です。本来の眠気を強める形ですので、効果が人によっても異なります。

 

このようなタイプの睡眠薬は、現在のところ2つのお薬が発売されています。

  • メラトニン受容体作動薬:ロゼレム
  • オレキシン受容体拮抗薬:ベルソムラ

 

どちらも自然な眠気を強めるため、

  • 中途覚醒
  • 早朝覚醒
  • 熟眠障害

に使われることが多いです。ベルソムラはロゼレムより効果の実感が早く、入眠作用も期待することができます。

ベルソムラの特徴

  <メリット>

  • 自然な眠気を強くする
  • 中途覚醒や早朝覚醒、熟眠障害に有効
  • 入眠障害にも効果が期待できる
  • 依存性が極めて少ない
  • せん妄を起こしにくい
  • 処方日数の制限がない

  <デメリット>

  • 入眠障害には効果が不十分なことがある
  • 眠気が残ることがある
  • 夢が増えて悪夢になることがある
  • ジェネリックが発売されていない(薬価が高い)

 

それではベルソムラの特徴を、

  1. 効果
  2. 副作用
  3. 剤形と薬価

に分けてみていきましょう。

ベルソムラの効果

ベルソムラは、自然な眠気を強くするタイプの睡眠薬になります。このような睡眠薬は、

  • 依存性が極めて少ない
  • 強引さがなくて、効果と副作用に個人差がある

という特徴があります。

 

ベルソムラは入眠作用も期待できますが、強引さはありません。このため、入眠障害に対してはやや効果が不十分となることがあります。

 

ですからベルソムラは、

  • 中途覚醒
  • 早朝覚醒
  • 熟眠障害

に対して、効果が期待できます。

ベルソムラの副作用

ベルソムラの副作用としては、

  • 眠気が残る
  • 悪夢

の2つが代表的です。

 

ベルソムラの効果は個人差があり、翌朝にも効果が残ってしまって眠気が続いてしまうことがあります。そして睡眠の質に影響し、夢をみているレム睡眠を増加させます。そのため夢が増え、悪夢となってしまうこともあります。

 

またベルソムラは、生理的な物質であるオレキシンに作用するお薬ですので、依存性が極めて少ないという特徴もあります。このため、向精神薬として指定されておらず、処方日数の制限がありません。多くの睡眠薬では、30日の処方制限があります。

 

またベルソムラは、せん妄が起こりにくいという特徴があります。認知機能に対する影響が少なく、長期的に見ても認知症の原因物質であるβアミロイドやタウ蛋白を減少させたという報告もあります。

 

ベルソムラの副作用頻度は、

  • 傾眠(4.7%)
  • 頭痛(3.9%)
  • 疲労(2.4%)
  • 悪夢(1.2%)
  • 異常な夢(0.8%)

となっています。

 

市販後の副作用報告では、

  • 傾眠(201件)
  • 悪夢(148件)
  • 中期不眠症(92件)
  • 頭痛(79件)
  • 浮動性めまい(50件)

となっています。

ベルソムラの剤形と薬価

ベルソムラのお薬としての特徴についてみていきましょう。

 

ベルソムラにはジェネリックは発売されておらず、先発品のみとなります。現在ベルソムラは、

  • 10mg錠
  • 15mg錠
  • 20mg錠

の3剤形となります。

 

薬価は、

  • 10mg錠:68.0円
  • 15mg錠:89.1円

  • 20mg錠:107.9円

    ※2018年4月現在になります。

 

これに自己負担割合(1~3割)をかけた金額が、患者さんの自己負担になります。薬局では、これにお薬の管理料などが加えられて請求されています。

ベルソムラの用法と効果のみられ方

ベルソムラの用法は、以下のようになっています。

  • 開始用量:20mg(高齢者は15mg)※相互作用があるお薬では10mg
  • 用法:1日1回就寝前
  • 最高用量:20mg(高齢者は15mg)
  • 剤形:錠(10mg・15mg・20mg)

 

ベルソムラは、年齢によって用量が決まっているお薬になります。成人では20mg、高齢者では15mgからスタートとなります。

 

後述する併用注意薬を服用されている場合では、相互作用で効果が強まってしまうことがあるために10mgを使っていきます。

 

ベルソムラの効果は、即効性が期待できます。服用から30分ほどして自然な眠気が強まっていきます。明け方になると生理的なオレキシンが上昇して、ベルソムラの効果が薄れて目が覚めます。

 

ベルソムラの効果が強すぎて翌日に残ってしまう場合は、

  • 服用時間を早める
  • ベルソムラを減量

のどちらかで対処していきます。

 

ベルソムラの服用時間を早めることで、自然な眠気が促されます。問題となることは少ないですが、いつでも就寝できる状態になってから早めに服用してください。

 

10mg錠剤は併用注意のお薬を使っている場合のみになりますので、15mg~20mgで調整していくことが多いです。

【参考】ベルソムラの半減期

お薬の効き方を見ていくにあたっては、

  • 半減期:血中濃度が半分になるまでの時間
  • 最高血中濃度到達時間:血中濃度がピークになるまでの時間

が重要になってきます。

 

ベルソムラは、

  • 半減期(T1/2):10時間
  • 最高血中濃度到達時間(Tmax):1.5時間

となっています。

 

ベルソムラの作用時間は、生理的なオレキシンとベルソムラの奪い合いによって変化するため、個人差があります。

 

明け方になると生理的なオレキシンが上昇して、オレキシン受容体をベルソムラから奪っていきます。ベルソムラの受容体結合率が65%を下回ると、覚醒が優位になって目が覚めるといわれています。

【参考】ベルソムラの禁忌・併用注意薬

ベルソムラは、CYP3A4という肝臓の酵素で代謝されて分解されていきます。このためCYP3A4の働きに関係するお薬には、併用に注意が必要です。

 

【併用禁忌:CYP3A4を強く阻害するお薬】

  • 抗真菌薬:イトラコナゾール・ボリコナゾール
  • 抗菌薬:クラリスロマイシン
  • 抗ウイルス薬:リトナビル・サキナビル・ネルフィナビル・インジナビル・テラプレビル

 

【併用注意:CYP3A4を中等度に阻害するお薬】

  • 抗菌薬:エリスロマイシン・クラリスロマイシン
  • 抗真菌薬:フルコナゾール
  • 抗不安薬:トフィソパム
  • 免疫抑制剤:シクロスポリン
  • 抗不整脈薬:ジルチアゼム・ベラパミル
  • 食品:グレープフルーツジュース

 

【併用注意:CYP3A4を誘導するお薬】

  • 抗てんかん薬:カルバマゼピン・フェニトイン
  • 抗結核薬:リファンピシン

 

これら以外には、アルコールは中枢神経作用があるために、相互に作用を強めてしまうために併用注意となっています。ジゴキシンも濃度を上昇させてしまうことがあるため、併用する場合は血中濃度を測定してモニタリングすることとされています。

ベルソムラの副作用の対処法

ベルソムラの副作用としては、

  • 眠気
  • 悪夢

の2つがよく認められます。

 

そして他の睡眠薬からベルソムラに切り替える場合は、不眠がひどくなってしまうことに注意が必要です。睡眠薬を急に入れ替えてしまうと、前の睡眠薬の離脱症状が起こることがあります。それによって、反跳性不眠(不眠がひどくなってしまうこと)となってしまうことがあるのです。

 

それではベルソムラの副作用が認められた場合、どのように対処すればよいのでしょうか。またベルソムラでは、体重増加を気にされる方も少なくありません。これらの副作用について、それぞれご説明していきます。

ベルソムラと眠気

ベルソムラは自然な眠気を促すお薬ですので、人によって効き方に個人差があります。人によっては効きすぎてしまって、翌朝に眠気や倦怠感が残ってしまいます。

 

ベルソムラの眠気は、多くの方が午前中のうちに回復しますが、一部の方で一日中残ってしまいます。他の睡眠薬に比べて、効きすぎてしまうと眠気が一日中続いてしまうことが多い印象があります。

 

ベルソムラの承認時には、4.7%の報告があります。市販後調査でも、最も多い副作用として報告されています。

 

ベルソムラで眠気が認められた場合の対処法としては、

  • お薬の量を減らす(20mg→15mg)
  • 服用時間を早める
  • 他の睡眠薬に変える

などがあります。

ベルソムラと悪夢

ベルソムラは、睡眠の質を変えていく作用があります。ベルソムラを服用すると、

  • 増加:レム睡眠・ノンレム睡眠(深)
  • 減少:ノンレム睡眠(浅)

といった睡眠相に影響があります。

 

レム睡眠とは、身体が休みを取って、脳で情報処理をすすめています。この時に夢を見ています。ノンレム睡眠とは、脳が休みを取って、体は寝返りをうちます。

 

どちらの睡眠も必要で、ベルソムラはレム睡眠を増加させて、ノンレム睡眠を増やすので、睡眠全体の質は高まります。しかしながらレム睡眠が増えるので、夢をみることが増えます。

 

不眠で苦しんでいる方はストレスがかかっていることが多く、夢の内容が悪夢となってしまうことも少なくありません。このため、副作用として報告されています。

 

薬の承認時でも、異常な夢と悪夢を合わせて2.0%となっています。市販後調査では、眠気に次いで多い副作用でした。

 

ベルソムラによって悪夢がみられた場合の対処法としては、

  • 何とかなるなら様子を見る
  • 他の睡眠薬に変更する

となります。

ベルソムラと体重増加(太る?痩せる?)

オレキシンは睡眠だけでなく、私たちのからだの様々な働きに関係していることが分かってきています。

 

オレキシンは覚醒を維持するのに重要な物質で、摂食や代謝にも関係しています。

 

血糖値が下がって空腹を感じると、オレキシンが活発になります。そして食事をとることを促します。その一方でオレキシンは、代謝をよくしてエネルギーを消費します。

 

このように摂食行動や糖・エネルギー代謝にオレキシンは影響していると考えられています。オレキシンの働きをブロックするベルソムラでは、何らかの影響があるのではと懸念されてはいました。

 

しかしながら市販後調査では、

  • 体重増加:0.4%
  • 体重減少:0%

と大きな影響が認められていません。

睡眠によい生活習慣を心がけることが大切

ベルソムラを使っていくにあたっては、睡眠習慣を見直すことも重要です。睡眠習慣と合わせて取り組むことで、睡眠薬に依存することなく不眠の改善を行っていきましょう。

 

ここでは特に、睡眠薬の使い方に関係する部分についてお伝えします。不眠で寝付けないとき、多くの方が間違った対処法を行っています。

  • お酒に頼る
  • なるべく早く寝る

この2つは不眠を悪化させてしまいます。お酒は寝つきを一時的に良くしてくれますが、睡眠の質を落としてしまいます。

 

また、なるべく早く寝てベッドで粘っている方もいらっしゃいます。ベッドでゴロゴロして眠れない時間をすごすことは、「なかなか眠れない」という失敗した認知を強めてしまいます。

 

むしろ睡眠時間は、ギリギリまで絞ってしまったほうがよいです。そして眠れないときは、粘らずに睡眠薬を使ってしまったほうが不眠はよくなります。

 

睡眠時間を5~6時間にしぼってデッドラインを設定し、その時間までは自然な眠気が生じたらベッドに入るようにしていきます。その際にお薬を使っていただき、それでも眠れなければ頓服をすぐに使ってください。

 

このようにして、ベッドに入れば眠れるという認知を作っていくことが大切です。

 

 

その他にも、睡眠に良い生活習慣があります。睡眠に関する正しい知識を理解して、生活で取り入れられることは意識していくことが大切です。

 

詳しく知りたい方は、不眠症(睡眠障害)のページをお読みください。

ベルソムラの運転への影響

睡眠薬は、原則的にすべてのお薬が運転や危険作業が禁止となっています。

 

これは眠気やふらつきなどの副作用が生じる可能性があるためです。そういったリスクがある以上は、製薬会社も「運転禁止」とせざるを得ませんでした。

 

ベルソムラの添付文章でも同様に、

本剤の影響が服用の翌朝以後に及び、眠気、注意力・集中力・反射運動能力等の低下が起こることがあるので、自動車の運転など危険を伴う機械の操作に従事させないように注意すること。

という表現となっています。

 

健康な成人で自動車運転についても調査され、自動車運転能力の低下が報告されています。また、眠気の副作用が認められることから、運転禁忌となっています。

 

しかしながら、不眠のままで運転する方が悪影響があるかもしれませんし、薬を

服用したら運転禁止とするべきかは悩ましいところです。

 

運転できないことが、社会復帰の妨げになってしまうこともあります。自己責任にはなりますが、お薬を服用しながら運転されている方もいるのが実情です。

 

ただし、

  • はじめて使ったとき
  • 他のお薬からの切り替えをしたとき
  • 量を増減させているとき
  • 体調不良を自覚したとき

は無理をせず、運転は控えていただいたほうがよいです。

ベルソムラの妊娠・授乳への影響

ベルソムラの妊娠への影響から見ていきましょう。ベルソムラのお薬の添付文章には、

妊婦又は妊娠している可能性のある婦人には、治療上の有益性が危険性を上回ると判断された場合にのみ投与すること。

このように記載されています。

 

もちろん妊娠中は、お薬を避けるに越したことはありません。しかしながらベルソムラを中止したら不眠が強まってしまう場合は、続けていくことも少なくありません。

 

動物実験では、臨床用量の70倍のベルソムラを投与したときに、不妊や胎児の体重減少が認められたという報告があります。

 

次に、ベルソムラの授乳への影響をみていきましょう。ベルソムラのお薬の添付文章には、

授乳中の婦人に投与する場合には、授乳を中止させること。

このように記載されています。

 

しかしながら授乳についても、現在のところ明らかなネガティブな報告はありません。母乳で育てることは、赤ちゃんにも非常に良い影響があるといわれています。

 

 

生後まもなくは頻繁に授乳することになるので、睡眠薬は使わない方が多いです。落ち着いてきたら、ご自身の判断で服薬を再開される方もいらっしゃいます。ベルソムラは物音などがあれば目が覚めやすいお薬ではあるため、授乳中には使いやすい睡眠薬といえるかもしれません。

 

悩ましいところではありますが、ベルソムラの影響を少しでも減らすためには、服用してからの授乳間隔を少しでもあけていただく方が良いです。具体的には、服用の直前に母乳を与えてください。

 

海外の妊娠と授乳に関する基準

海外の妊娠と授乳に関する基準をご紹介します。

  • 妊娠への影響:FDA(アメリカ食品医薬品局)薬剤胎児危険度基準

    A:ヒト対象試験で、危険性がみいだされない
    B:ヒトでの危険性の証拠はない
    C:危険性を否定することができない
    D:危険性を示す確かな証拠がある
    ×:妊娠中は禁忌

  • 授乳への影響:Hale授乳危険度分類

    L1:最も安全
    L2:比較的安全
    L3:おそらく安全・新薬・情報不足
    L4:おそらく危険
    L5:危険

睡眠薬の妊娠・授乳への影響をまとめました。

 

ベルソムラは、FDA基準で「C」となっています。

ベルソムラ錠のジェネリック医薬品

ベルソムラは、2014年に発売されたお薬になります。

 

お薬の開発には莫大なお金が必要となるため、発売から10年ほどは成分特許が製薬会社に認められて、独占的に販売できるようになります。(先発品)

 

ベルソムラのジェネリックは、この特許が切れた後に発売されます。(後発品)このためジェネリック医薬品が発売されるには、しばらく期間が必要になります。

 

ジェネリック医薬品の名称は、近年は薬の一般名がつけられます。ベルソムラ錠であれば、スボレキサント錠になるかと思います。

 

ジェネリック医薬品になると、様々な製薬会社が製造を行います。これらのお薬は有効成分は同じですが、それぞれが微妙に異なります。というのも、お薬の製造方法や製剤工夫が会社によって異なるためです。

 

ですがジェネリック医薬品は、先発品と同じように効果を示すための試験をクリアしていて、血中濃度の変化がほぼ同等になるように作られています。

 

ベルソムラは自然な眠気を促すお薬になります。このためジェネリック医薬品に変更しても、効果に大きな差はないと推定されます。とはいえ、心配になってしまう方もいらっしゃいます。その場合はもちろん、先発品のまま使っていくことも可能です。

【参考】オレキシンとは?

ベルソムラの作用メカニズムには、「オレキシン」という覚醒に関係する物質が大きく関係しています。

 

オレキシンは視床下部の神経で作られていて、脳の覚醒に関係するモノアミン系の神経伝達物質の働きを強め、神経細胞を活性化する働きがあります。つまりオレキシンは、覚醒を維持するための物質といえます。

 

オレキシンには生理的な変化があり、日中に増加していき、夜間になると減少しています。このようにオレキシンは、睡眠状態と覚醒状態を切り替えるスイッチのような役割を果たしています。

 

睡眠に関係する脳内物質の関係をまとめました。

 

またオレキシンは、空腹や感情の乱れによって活発になるため、こういったときに目が覚めてしまうのはオレキシンが関係しています。

 

突然の過眠症状が認められるナルコレプシーという病気は、このオレキシンを作る神経が変性してしまって、オレキシンの働きが上手くいかないことが原因と考えれています。

 

オレキシンは睡眠と覚醒だけでなく、糖代謝やエネルギー代謝にも関係していることがわかっています。また、ストレスによってオレキシンは活性化される一方で、うつ状態では低下することが分かっています。オレキシンをターゲットにしたうつ病のお薬の開発なども進められています。

【参考】ベルソムラの作用機序

ベルソムラは、オレキシン受容体拮抗薬になります。オレキシンが作用する受容体に働き、ブロックしてしまうお薬になります。

 

これによって覚醒状態から睡眠状態にスイッチを切り替えて、睡眠状態を促していくお薬になります。睡眠と覚醒に関係する生理的な物質を調整することで、睡眠作用を期待していくお薬になります。

 

ベルソムラの作用機序について図にしました。

 

オレキシン受容体には、

  • オレキシン1受容体(OX1R)
  • オレキシン2受容体(OX2R)

の2種類があります。どちらも覚醒に関係していますが、オレキシン2受容体が大きな影響があることが分かっています。

 

ベルソムラはこの2種類の受容体を、1:1の割合でブロックする働きがあります。このため、DORA(Dual Orexin Receptor Antagonist:両方のオレキシン受容体拮抗薬)と呼ばれています。

 

これによってベルソムラは覚醒物質を抑え、睡眠状態にスイッチさせることで睡眠作用をもたらします。

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