TMS治療（経頭蓋磁気刺激治療）のうつ病への効果

ＴＭＳ治療とは？（経頭蓋磁気刺激療法）

※当院でも2020年12月より、TMS治療を開始していきます。詳しくは、『東京横浜TMSクリニックHP』をご覧ください。

TMS（Transcranial Magnetic Stimulation）は、日本語に訳すと経頭蓋磁気刺激といいます。

TMS治療とは、磁気のエネルギーを使って脳で電流を起こし、電気刺激する方法です。けいれんを起こさずに、脳の特定の部分を電気刺激する方法です。

電気を使った治療としては、電気けいれん療法が昔から行われていました。精神科の薬が開発される以前に試行錯誤の中で見つけられた方法ですが、現在でも切り札として使われている治療法です。その違いについては、最後に触れます。

お薬の治療をある程度しても効果がなかった患者さんに対して、さらに薬物療法を行っていくのとTMS治療が同等の効果があるとされました。これをうけてアメリカでは、2008年にうつ病への適応が認められました。

それ以外にもカナダやオーストラリア、一部のヨーロッパなどでうつ病の治療機器として認められています。副作用も少なく、今後の治療の選択肢の一つとなり、日本でも要件は非常に厳しいですが、2019年6月より保険適応となりました。現実的に保険診療では制約が大きいために普及しておらず、当分の間は自費診療での治療の方が生活への負担が少なく治療が行えます。

海外ではうつ病だけでなく、2018年にはアメリカFDAで強迫性障害（OCD）に適応が認められるなど、さまざまな病気に適応が拡大されようとしています。

ここでは、TMS治療（経頭蓋磁気刺激治療）の効果から費用まで、詳しくお伝えしていきます。他の治療法とのTMS治療の位置づけや今後の展望を考えていきながら、TMS治療についてみていきましょう。

TMS治療のうつ病・うつ状態への効果

TMS治療が海外で認められるきっかけになったのは、アメリカ・カナダ・オーストラリアの３か国で行われた臨床試験です。薬物療法では難治であった301名の患者さんでrTMS療法を行いました。

この結果、うつ病の評価方法であるHAM-Dでは有効となりましたが、うつ病の精神症状を中心に評価するMADRSでは有効な傾向という結果にとどまりました。これを受けてアメリカは一時承認を見送りましたが、副作用が少ないことや抗うつ剤と同等の効果を示したことから、2008年10月に承認されました。

お薬の抵抗を示すうつ病の患者さんで、3～5割程度に効果が認められることが報告されています。改善まで含めると、もう少し多いと思われます。そして再発率についても薬物療法より少ないという報告もありますが、再発予防の治療方法が確立されていません。

その後もTMS治療に関する研究はすすめられ、多くのことが報告されています。以下にご紹介しますが、研究の歴史が浅く、まだ定説となっていないものもあります。

• 薬物療法が効くかどうかは治療結果に関係がないこと→お薬が効かなくても効果がある可能性あり
• 刺激を強くすると抗うつ効果が上がるわけではないこと→適切な刺激強度が大切
• 薬物療法と併用すると効果が弱まる可能性があること→とくにベンゾジアゼピン系は減薬が必要
• ECT（電気けいれん療法）と比較すると効果が弱いこと→ECTは今でも切り札の治療

TMS治療のその他の効果として、前頭前野の刺激によって、前頭葉機能を中心とした認知機能の改善効果が報告されています。

具体的には、言語の流暢さや作動記憶、実行機能や処理速度、学習や注意などの改善効果が期待できます。認知機能の改善効果はまだ定かではありませんが、認知行動療法などの心理治療へのアプローチを早めたりすることが期待されます。

なお、双極性障害に対してはまだまだ研究が乏しく、現時点では抗うつ効果や抗躁効果ははっきりしていません。効果は期待されているものの、躁状態を悪化させるリスクは可能性として残っています。現在日本でも、治験がすすめられており、右側の低頻度刺激を中心とした方法となっています。

※TMSの効果について詳しく知りたい方は、『TMS治療の効果（東京横浜TMSクリニックHP）』をお読みください。

TMS治療の副作用と安全性

絶対に行ってはいけないケースとしては、頭蓋内に何らかの磁気をもつものが埋め込まれている場合や、ペースメーカーなどの体内埋め込み医療機器がある場合です。

注意を要するケースとしては、けいれんのリスクが高いてんかん、頭部外傷、妊婦などです。脳神経を刺激することでけいれんが誘発してしまうことがごくまれにあります。リスクが高い方は避けた方がよいでしょう。

実際にけいれんを生じるのは、薬物依存など脳に影響が出ている方がほとんどです。妊婦さんは悩ましいところですが、抗うつ剤も奇形のリスクも少ないため、けいれんの副作用を考えるとガイドラインでは推奨されていません。

副作用は全体的に少ないといわれていますが、頻度が高いものは一時的な頭痛や頭皮の痛みです。とくに高頻度の刺激では痛みが強くみられます。基本的には刺激を止めればなくなりますが、一割くらいの方は頭痛が残ることがあります。

もっとも重篤な副作用であるけいれん発作のことも踏まえると、週に15000パルス以上の刺激は与えないほうが良いともいわれています。※海外では、集中的に刺激を与える方法などもトライアルされています。

※TMSの副作用について詳しく知りたい方は、『TMS治療の副作用（東京横浜TMSクリニックHP）』をお読みください。

日本でのTMS治療の状況と費用

現在のところ、日本では保険診療の適応にはなっていません。反復経頭蓋磁気刺激による治療を希望される場合は、２つの方法があります。

• 自由診療のクリニック
• 臨床研究にエントリー

TMS治療は保険適応がうけられませんので、自由診療として行っているクリニックがいくつかあります。現在の日本の医療制度では混合診療が禁止されているので、同じ医療機関で抗うつ剤などの薬物療法と併用して治療をうけることはできません。

自由診療のクリニックでは、その費用は病院側の裁量にまかされています。高いところでは１回のTMSで2万程度となっており、最近は安いところでは5000円程度となっています。それを週に3～5回、あわせて20～40回ほど刺激することが一般的です。

このように高額な治療ですので、TMS治療はちゃんとした診断に基づいて、本当に必要な患者さんに提案すべき治療法です。そしてせっかく行うのであれば、治療機器も大きく異なりますので、しっかりと誠実に診療を行っている医療機関で行うべきです。

大きな病院では臨床試験としておこなっている場合もあります。臨床試験の場合は、費用がかかるどころか謝礼が払われることもあります。しかしながら、何らかの制約があります。場合によっては、本当の治療と偽物の治療にランダムに振り分けられ、医者も患者もわからない状況で治療を行っていく場合もあります。

TMS治療の臨床試験を行っている病院としては、神奈川県立精神医療センター芹香病院や福井県の松原病院、慶応大学などの大学病院などがあります。

※詳しく知りたい方は、『TMS治療の比較ポイント』をお読みください。東京横浜TMSクリニックの費用については、『TMS治療費（東京横浜TMSクリニック）』をお読みください。

TMS治療はどのような人に向いているの？

これらを踏まえて、TMS治療がどのような方にむいているのかを考えていきましょう。

TMS治療は、薬物療法よりも副作用が全体的に少ないといえるでしょう。効果としては薬物療法と同等とも考えられていますが、副作用は全体的に少ない治療法です。ただ、日本では保険適応されていないので、現時点では非常にお金のかかる治療法です。

基本的には、抗うつ剤による薬物療法を行っても改善が難しい方の選択肢として検討する治療法となっています。rTMS治療の保険適応の要件として、

• 1剤以上の抗うつ剤で効果が乏しいこと
• 中等度（軽症例や重症例でないこと）

となっています。ですからまずは抗うつ剤で治療を行うことが基本ですが、はじめからTMSによる治療を行うことが無効というわけではありません。

薬物療法をしっかり行えば、6～7割ほどの患者さんはよくなるといわれています。薬の反応性が悪い患者さんは、脳の機能異常というよりも心理的な問題を抱えている方が多いので、精神療法をじっくりと行っていく必要があります。しかしながらお金の問題さえなければ、TMS治療はひとつの選択肢となりうる治療ではあります。

また治療期間としては、頻繁に刺激を行えば改善は1～2か月で期待ができます。薬物療法と比べると、治療期間が短縮できるケースもあるでしょう。

※TMS治療と薬物療法の比較について詳しく知りたい方は、『TMS治療と薬物療法（東京横浜TMSクリニックHP）』をお読みください。

TMS治療のメカニズム

TMS治療のメカニズムは十分に解明されていません。

TMS治療のメカニズムとしては、神経可塑性が引き起こされて神経が変化することが大きいと、近年では考えられています。神経可塑性とは、神経同士の結びつきの柔軟さとも言えます。結びつきが変化して適切なネットワークを取り戻すことで、うつ病が改善すると考えられています。

病気になると脳機能間の機能結合が変化することがわかってきていて、TMS治療ではそれらの機能結合が改善する可能性も考えられています。

神経回路としては、左前頭前野の活動亢進と右前頭前野や大脳辺縁系への活動抑制が抗うつ効果と関連する可能性があるといわれていますが、詳しくはわかっていません。

物質としてはグルタミン酸やGABA、セロトニンへの影響も報告されていますが、特に注目するべき点としてドパミンの分泌を促すという報告があります。BDNFと呼ばれる神経栄養因子の増加なども報告されています。

rTMS治療の刺激方法

TMS治療は、厳密に言うとrTMS治療（反復経頭蓋磁気刺激法）になります。１回の刺激では、効果は刺激している時だけになってしまい持続しません。何度も反復して刺激することで、刺激終了後も効果が持続していきます。

現在では２つの部位の刺激が効果があるのではと考えられています。

• 左前頭前野に対して高頻度刺激
• 右前頭前野に対する低頻度刺激

このうち一般的に行われているのは、左前頭前野を高頻度で刺激することで、背外側前頭前野という部分を活性化させます。うつ病の方では、この部分の脳血流や代謝が低下していることが分かっています。

一方で右側の前頭前野を低頻度で刺激すると、腹内側前頭前野という部分の過活動を抑えます。うつ病の方では、この部分の脳血流や代謝が増加していることが分かっています。

このように、刺激頻度によっても脳機能への影響が異なってきます。刺激頻度が1Hz以下の低頻度刺激ですと、刺激部位の神経活動が低下して興奮性が低下します。一方で5HZ～20Hzの高頻度刺激では、刺激部位の神経活動が活発になり興奮性が高まります。20～40分ほど刺激を行います。

最近では、短時間での効率的な刺激方法などが開発されていて、5～6分ほどの高頻度刺激でも同等の効果が得られるようになっています。（シータバースト法）

電気けいれん療法とTMS治療

電気けいれん療法は、電極を頭皮にあてて脳に電流を流すことで効果を発揮します。これによって身体にけいれんが起こるので、電気けいれん療法と呼ばれます。効果のメカニズムはよくわかっていませんが非常に効果の大きな治療法で、現在でも精神科治療の切り札として行われています。

TMS治療は、脳の一部だけを直接電気刺激することでけいれんを起こさないようにできないかと考えられて考案されました。けいれんを起こさないようにして直接電気刺激をするためには、頭がい骨が邪魔になります。頭がい骨は電気抵抗がとても高く、衝撃から脳を守るだけでなく電気的にも保護しています。

頭蓋骨によって９割ものエネルギーが減衰するといわれています。ですから大脳から直接刺激するためには、高圧で高電流が必要となります。このため、痛みが強くなり治療には用いることができません。

そこで考えられたのが磁気エネルギーです。磁気エネルギーでは、頭がい骨での抵抗をうけずに大脳にエネルギーを届けることができます。そこで誘導電流（渦電流）をおこすことで電気エネルギーにかえて、大脳を刺激するのです。TMS治療では、あたかも頭蓋骨を取り外して直接電気刺激しているかのように、効率的に刺激することができます。

TMS治療は電気けいれん療法と比べると効果は劣りますが、副作用が非常に少なく、電気けいれん療法で問題となる認知機能の副作用がないという点がメリットです。

※電気けいれん療法について詳しく知りたい方は、『電気けいれん療法とは？』をお読みください。

まとめ

TMS治療とは、磁力から電流を起こして、大脳の特定の部分を電気刺激する治療です。左前頭前野に対して高頻度刺激し、背外側前頭前野という部分を活性化させるのが一般的です。

TMS治療は薬物療法と同等の効果があるとされていますが、ECT（電気けいれん療法）には劣ります。副作用は全体的に少ないと言われています。てんかんや頭部外傷、妊婦は注意しましょう。

TMS治療は、保険適応が認められましたが要件が厳しく、現状では自費診療か臨床研究という形でしかTMS治療をうけられません。

TMS治療がすすめられるのは、以下のような方です。

• 金銭的な余裕がある方
• 薬物療法での効果が限定的な方
• お薬にどうしても抵抗がある方

TMS治療を検討される方は、ぜひ東京横浜TMSクリニックにご相談ください。元住吉こころみクリニック、武蔵小杉こころみクリニックでも、連携してTMS治療を行っています。どうぞよろしくお願いします。

執筆・監修

※2022年4月、田町三田院オープン！
磁気刺激による新たな心の治療、東京横浜TMSクリニック併設！
こちらの記事は、下記の精神科医が執筆・監修しております。

大澤亮太

• 役職：医療法人社団こころみ理事長/（株）こころみらい代表産業医
• 資格：精神保健指定医/日本医師会認定産業医/日本医師会認定健康スポーツ医/認知症サポート医
• 学会：日本精神神経学会

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