ストレス障害診療内容/心療内科

ストレス障害とは?

ストレス障害は、その名の通り、ストレスが原因となっておこる心の病気のことです。

 

どのような心の病気であってもストレスと病気の発症・悪化は大きな関わりがありますが、その中でも明確に特定のストレスとの関連性がわかるものがストレス障害になります。

 

ストレス障害を大きく分類すると、

  • 適応障害
  • 急性ストレス障害
  • 心的外傷後ストレス障害

3つがあります。

 

急性ストレス障害と心的外傷後ストレス障害は、その原因となる「ストレス」とは日常的なものではなく、大事故、災害、戦争、暴力的犯罪被害など極めて深刻な重度ストレスとされています。(いじめなどの日常生活のストレスが、小さなトラウマsmall Tを作っていくともいわれています。)

 

それ以外の仕事や家庭内でのストレスによる不調は、適応障害や軽度のうつ状態として扱われることが多くなっています。また、すぐには診断のつけられないストレス性の様々な不調に関しては、「心因反応」という表現が使われることもあります。

ストレスとは?

まずはストレスについて理解を深めていきましょう。ストレスとはいったいどのようなものでしょうか?

 

実のところ、ストレスという言葉の定義は明確ではありません。ストレスはもともと物理の世界の言葉になります。物体に力を与えたときにゆがみが生じますが、その時に働いている力のことをストレスと呼びました。それが転じて、身体の外部から働いて内部にゆがみを与えるものをストレスと呼ぶようになりました。

 

私たちを取り巻く環境は、常に一定ではありません。気温や湿度といった外的環境だけでなく、食事も不規則になれば血糖値などの体内環境も変化します。そういった変化に関わらず、身体は自動的に一定に保たれるような仕組みを持っています。これをホメオスタシス(恒常性)といいます。

 

ストレスとは、このホメオスタシスを乱す可能性がある状態のことになります。そしてその原因のことを、ストレッサーと呼びます。

ストレスによる心と体の反応(症状)

ストレスを受けると、心と体は様々な反応を示します。ストレス機構のような一連のメカニズムがあることが想定されています。そしてその結果として心身に反応が生じて、好ましくないものは「症状」となります。

 

ストレスのメカニズムとしては分かっていない部分も多いのですが、大きく4つのストレス反応があります。

  • 自律神経系のストレス反応
  • 内分泌系のストレス反応(HPA系を中心)
  • 免疫系のストレス反応
  • 情動変化によるストレス反応

自律神経系と内分泌系、免疫系はそれぞれがお互いに影響しあっています。それに感情の動きが重なってストレス反応を引き起こします。

 

自律神経系では、ストレスが加わると交感神経が緊張します。交感神経は、からだを「戦うモード」にします。過剰に働くと、自律神経失調症となります。そして交感神経は副腎髄質に作用してアドレナリンというホルモンの分泌を促し、さらに交感神経優位にしていきます。

 

内分泌系では、視床下部-下垂体-副腎皮質系(HPA系)の働きが大きな影響を及ぼします。副腎皮質からはコルチゾールが分泌されて、抗ストレスホルモンとも呼ばれています。ストレスに対して体が負けずに元気にする働きがありますが、ストレスがかかりすぎるとコルチゾールが暴走してしまい、HPA系が活性化してしまいます。

 

免疫系では、自律神経系と内分泌系の影響を受けて抑制されてしまうことが多いです。免疫物質として様々なサイトカインが分泌されますが、発熱の制御にも関係しています。このため、ストレスで微熱が続くこともあるのです。

ストレス反応の違いと3つの段階

ストレス反応は、大きく2つに分かれます。

  • あまりにも受け入れがたいストレス:心的外傷(トラウマ)
  • 日常のストレス:段階的なストレス反応

 

あまりにも受け入れがたいストレスは、自分自身の中で体験の処理をすることができずに外傷記憶として残ってしまいます。普通の記憶であれば、時がたつと次第に薄れていきます。しかしながらこういった外傷記憶はこびりついてしまい、心的外傷(トラウマ)となってしまいます。

 

それに対して日常のストレスは、段階的にストレス反応が認められます。ストレス反応とは、身体のホメオスタシス(恒常性)を維持するための防衛反応です。

 

少し古い学説になりますが、Hans Selyeの1930年代のストレス学説が分かりやすいのでご紹介します。ストレス反応を3つの段階に分けています。

 

第一段階は警告反応期になります。ストレスによって一時的に身体機能が落ちますが、抗ストレスホルモンが分泌されて身体機能を高めることで対処します。

 

ストレスが続くと、第二段階の抵抗期になります。長引くストレスに対して、普段よりも抵抗力が強くなっている状態です。つまりストレスで気を張っている時期で、この状態はエネルギーが必要になります。

 

さらにストレスが続いて破たんすると、第三段階の疲憊期になります。文字通り、身体が疲労困憊してしまった状態です。睡眠や食事などのが乱れ、免疫力も低下し、身体機能が低下してしまいます。生活に支障が出てくると、心の病気につながっていきます。

ストレスによる3つの病気

ストレスは、どのような病気でも発症や悪化の要因となります。ここでは、ストレスが主な原因となる病気をみていきましょう。

 

ストレス関連障害として、診断基準では大きく3つの病気が分類されています。

  • 適応障害
  • 急性ストレス障害
  • 心的外傷後ストレス障害

※ICD-10での重度ストレスへの反応及び適応障害(F43)

 

適応障害とは、どうしても環境の変化に適応できずに心身に不調をきたしている状態になります。日々のストレスの蓄積で様々な心身の症状が認められます。

 

急性ストレス障害と心的外傷後ストレス障害は、受け入れがたい体験をしたことによる病気です。

 

急性ストレス障害は、トラウマ体験をした直後に認められる症状です。1か月以内に症状が治まらなかった場合、心的外傷後ストレス障害(PTSD)に移行していきます。

適応障害の症状と診断

適応障害は、「環境の変化に適応できず、そのストレスによって心身に何らかの症状がおき、生活に支障がでる病気」です。

 

適応障害には、明確なストレス因が存在します。そのストレス因に適応できない状況が続くと、それがストレスとなります。ストレスが心身に症状として出てきて、生活に支障がでてくると適応障害と診断されます。

 

このように適応障害は、明確なストレスに対する反応が症状となる病気です。ストレス因を取り除けば、比較的すみやかに症状はよくなります。診断基準上では、ストレス因が取り払われて6か月以内に改善するとされています。

 

適応障害について詳しく知りたい方は、適応障害のページをお読みください。

急性ストレス障害の症状と診断

急性ストレス障害は、「命の危険にさらされる突発的な事故、災害、他者からの攻撃、性的暴力などの重大な出来事の後に様々なストレス反応による症状がおこる障害」です。

 

ストレスと言っても日常的なものは含まれず、偶発的・暴力的で身の危険が及ぶ深刻なものに限られます。例えば、戦争、大災害、テロ、監禁、強姦、児童虐待、大事故など、どのような人でも明らかに強いショックを受けると推定される出来事で、いわゆる「トラウマ」と呼ばれるものです。

 

最近はちょっとした出来事にも「トラウマ」という言葉を使うことがありますが、元々は急性ストレス障害や心的外傷後ストレス障害の引き金となるような深刻な出来事を指す言葉です。

 

それらの出来事にさらされた後におこる様々な反応や症状が、

  • 3日以上1ヶ月程度で治まる:急性ストレス障害
  • 症状が多岐に渡ってそれ以上持続:心的外傷後ストレス障害(PTSD)

と区別されています。

急性ストレス障害の症状

急性ストレス障害の症状には、

  • 侵入症状
  • 陰性症状
  • 解離症状
  • 回避症状
  • 覚醒症状

という5つの領域があります。それらの領域に含まれる症状が合計9つ以上認められると、急性ストレス障害として診断されます。

 

【侵入症状】

  • トラウマの場面がシーンを選ばず頭に何度もくり返し浮かんで苦痛がある
  • トラウマそのもの、またはそのときに感じた衝撃に関連する悪夢に何度もうなされる
  • トラウマの場面が再現されたように感じたり、そのときの感覚が急によみがえったりする (フラッシュバック)
  • トラウマを連想させるものに対し、それまでにはない心理的苦痛を感じたり、体の激しい反応がおこったりする

【陰性気分】

  • それまでには感じられていた幸福感、満足感、愛情、親密さ、優しさなどの感情が喪失し、恐怖感、絶望感、悲しみ、恐怖、警戒、怒り、罪悪感などに支配されてしまう

【解離症状】

  • 自分自身や周囲への感覚が異常になり、外から自分を眺めている感覚(離人感)になったり、現実感や時間の感覚が失われたりする
  • トラウマに関することの重大な記憶が抜け落ちる(解離性健忘)

【回避症状】

  • トラウマそのものの記憶や、トラウマに深く関連した苦痛な感情や思考、それらを刺激するものを何とか避けようとする(アルコールや依存物質への回避なども含む)

【覚醒症状】

  • 寝付けない、すぐに目が覚める、熟睡感が無いなど睡眠に支障がでる
  • 人や物に対し、それまでとは違ったイライラや怒りを感じ、暴力性、激しい言動などが見られる
  • 警戒心が異常に強くなる
  • 集中力が無くなる
  • ささいな音や動きに過敏になり、普通では考えられないほど驚いたり怖がったりする

急性ストレス障害の診断

急性ストレス障害の診断基準(DSM‐Ⅴ)をまとめると、以下の5つのポイントがあげられます。

  • 誰もが心に傷を受ける出来事を体験していること
  • ストレス反応による症状が9つ以上認められること
  • 3日以上持続していて、1か月以内で収まること
  • 本人の苦しみが深く、生活に支障があること
  • 他の病気では説明がつかないこと

 

この障害は、重大な出来事を実際に経験した人にだけ起きるとは限りません。診断基準では、以下の4つのケースが記載されています。

  • 実際に自分が体験する
  • 他人に起こった場面を目撃する
  • 近親者や恋人などごく身近な人に起こった話を聞く
  • そのような出来事と職業上で関わり続ける

4番目のケースについては、自らの意志でネットなどの情報とくり返し関わる行為は含まれず、職業上で関わり続けるということが条件としてあげられています。

 

職業上とは、例えば児童虐待と関わりの深い児童相談所の相談員や、災害現場で働く作業員、残虐な犯罪の捜査をする警察官などのケースを指します。

 

そして出来事が起きてから48時間以内(2日以内)に落ちつくものは自然に良くなる反応として、急性ストレス障害には含めません。

心的外傷後ストレス障害(PTSD)の症状と診断

急性ストレス障害の状態が続いたり重度になると、心的外傷後ストレス障害となります。PTSDという呼び方の方が一般的でしょうか。

 

最近はマスコミ等でもPTSDが取り上げられることがあるかと思います。実際の患者さんの多くはそれを自覚することができず、トラウマとなった出来事について口にすることすらできないような状態にあります。

 

急性ストレス障害については、症状の領域に関わらず、侵入症状、陰性症状、解離症状、回避症状、覚醒症状の中から9つの症状が見られることが条件となっています。

 

それに対して心的外傷後ストレス障害では、侵入症状が1つ以上、回避症状が1つ以上、解離・陰性症状が2つ以上、覚醒症状が2つ以上と全領域にまたがっていることが診断の基準となっています。

 

また、その症状が1ヶ月以上持続し、生活や精神に著しい支障を及ぼしていることが条件となっています。

 

しかし、心的外傷後ストレス障害の診断は難しく、簡単に判断が下せるものではありません。PTSDと診断することはストレスとの因果関係を認めることになるため、訴訟などが絡むこともあります。客観的に判断ができないため、診断は慎重に行う必要があります。

 

PTSDの診断基準では、一度の大きな外傷体験が原因となっていたかと思います。それに対して虐待やいじめなどの慢性的な心的外傷が積み重なった場合、衝動性の高さや対人関係の不安定さ、自傷行為や感情障害が認められることが多いです。

 

このような場合もトラウマ治療が必要になるので、複雑性PTSDという病名が付けられることがあります。

心因反応の診断について

心因反応という病名が使われることがあります。実のところ心因反応は、正式な病名ではありません。

 

正常範囲のストレス反応であるときや、心の病気の診断基準までいかない一時的な心身の不調の時に、心因反応と診断されることが多いかと思います。適応障害、ストレスが引き金となった軽度うつ病や不安障害、自律神経失調症などをまとめたような概念として使われることも少なくありません。

 

心因反応とは、「心の反応によって症状が認められている状態」になりますので、どのような病気にも使える表現になります。ですから便利な病名として、現時点で診断をつけることができない、もしくは適切ではない場合に使われることもあります。

 

心の病気の診断には時間がかかることも多く、明確な診断を下すことがふさわしくない状況もあります。心因反応などの一時的な診断をつけ、おこっている症状に対しての治療を開始するケースもあるのです。

 

治療が進んでいく上で病態が別の側面を見せて診断がつくこともありますが、不明確な場合や、患者さんに対して診断を下してしまうことが治療的にいい影響を与えないと判断された場合などには「心因反応」という言葉がそのまま使われることもあります。

ストレス反応の治療

適応障害などのストレス反応に対する治療は、その治療方法は患者さんごとに異なっていきます。

 

脳の機能的な異常が認められるような病気ではお薬をしっかりと使うことが大切ですが、ストレス反応に対する治療では、お薬はあくまでサポートとして使っていくことが多いです。

 

お薬を使いたくないという方もいらっしゃいますが、お薬による治療も必要な場合もあります。症状が続いているとストレスが蓄積し、状態がどんどんと悪化してしまうこともあります。症状が軽減することで、物事のとらえ方が変わっていくこともあります。

 

そのうえでストレスへの対処法を探っていくことで、現実的な問題を解決することが一番大切になります。

 

ストレスは、環境に明らかな問題がある場合もあれば、患者さん自身の考え方や物事のとらえ方に主な問題がある場合もあります。

 

例えば、運悪く人格に問題のあるイジメ大好きな上司にあたってしまったり、休みを一切与えてくれないブラックな部署にまわされてしまったりしたとしたら、それは明らかに環境が悪いため、転職や配置転換など、環境を変える方法を探す方が得策です。

 

一方、どこの職場でも避けられない程度の人間関係の摩擦やミスが多大なストレスとなってしまっているとしたら、それは環境を変えても問題は解決されない可能性があります。その場合は薬を補助に使いながら、ストレスに対処できるスキルを少しずつ高めていくことが重要な治療となるため、精神療法を積み重ねていく必要があります。

 

いずれにしても、心身が追いつめられてしまっているときには思考回路もどんどんマイナスになり、緊張や不眠や食欲不振が続けばいい解決方法や前向きな考え方もできなくなります。

 

そんなときは専門家に相談し、薬の力を借りて心身に休息を与え、医師とともにおこっている問題やストレスを整理することで、1人では浮かばなかった解決策が見つかったり、気持ちが楽になったりすることがあります。

 

家族や友人に相談したり自分自身で様々な対処ができているうちは、無理に医療機関を受診する必要はありません。

 

ですが、身近な人に相談することでかえって問題やストレスが増えてしまったり、1人で抱え込んでいるうちにどんどん悪い考えがふくらんでしまったり、ストレスを発散しようとお酒やタバコなどが増えて健康を害してしまったりすることもあります。そんなときには無理をせず、専門家に相談してください。

外傷的なストレス(トラウマ)の治療

トラウマ後の反応自体はごく自然なもので、ショックの大きな体験をすれば心身に何らかの変調がおこる方が普通です。

 

ただ、その反応の程度には個人差が大きく、同じ災害や事故を経験したり目撃したりした人の中でも、比較的早く自然に立ち直る人もいれば、日常生活が困難になるほどのダメージを引きずってしまう人まで様々です。

 

トラウマ後の苦しみは、実際に経験した人にしか理解しがたく、また、同様の経験をしても個人差があるため、周囲に相談してもかえって傷や孤独感が深まってしまうケースも見られます。そのようなときは、専門家に相談してください。

 

こうしたトラウマ治療では心理療法の役割がとても大切で、お薬だけで治療することは困難です。ですがお薬を使っていくことも、心理療法をすすめていくために必要です。

 

心理療法は多かれ少なかれ、過去のトラウマに向き合う必要があります。かなりのエネルギーが必要なので、お薬によって心身を落ちつける必要があるのです。

トラウマに対する薬物療法

 

トラウマの治療では、お薬による治療をしっかりと行うことも大切です。

 

お薬の役割としては、

  • 中核症状を少しでも和らげる
  • 周辺症状や合併症を改善する

といったものがあります。

 

トラウマによる症状の改善はもちろんのこと、合併するうつ病や不安障害などの改善も治療には大切です。少しずつ症状を改善していくことで、自分自身をコントロールできるようになっていく感覚を身につけていただくことが大切です。

 

具体的にお薬としては、抗うつ剤が中心になります。その中でも、

  • SSRI(選択的セロトニン再取り込み阻害薬)

が最もよく使われます。

 

正式に適応が通っているのは、

  • パキシル(一般名:パロキセチン)
  • ジェイゾロフト(一般名:セルトラリン)

になります。その他の抗うつ剤も、患者さんの状態によって使われます。

 

それ以外にも、患者さんの症状に合わせてお薬を使っていきます。不安がとくに強い場合は抗不安薬、興奮や暴力性が激しくなっているときには抗精神病薬、睡眠障害が見られる場合には睡眠薬などが使われます。

 

交感神経系を抑えるアドレナリンα1遮断薬のプラゾシン(ミニプレス(一般名:プラゾシン)、β遮断薬のインデラル(一般名:プロプラノロール)などの有効性も報告されています。

 

トラウマに対する心理療法

 

トラウマに対する心理療法を進めていくにあたっては、トラウマ治療の経験のある臨床心理士によるカウンセリングを併用していくことが望ましいです。

 

トラウマの治療で大切なことは、安心して話せる環境を作ることです。ですから時間に制約のある診察のなかでトラウマを扱うのは適しません。診察の中ではトラウマを詮索することはせず、むしろ健康な部分を広げていくことを目指していきます。

 

トラウマの心理療法としては、エビデンスがある方法としては以下の2つがあります。

 

  • 認知行動療法(持続エクスポージャー法)
  • EMDR(眼球運動による脱感作と再処理)

 

 

 

持続エキスポージャー法は、絶対に安全な環境のもとで、敢えてトラウマになった体験の記憶を思い出します。そうすることでトラウマの恐怖に慣れていき、記憶の断片をつなげていきます。そして過去の記憶として少しずつ処理できるようにしていきます。

 

EMDRは、同じように過去の外傷記憶の処理を行っていくのですが、眼球運動を取り入れていくことで処理が促されていくと考えられています。

 

 

 

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