【医師が解説】肺炎の症状・診断・治療

肺炎とは？

肺炎とは、細菌などの病原体が肺の実質に感染して炎症を起こす病気です。

肺炎の症状としては、

などが挙げられます。

ですが、これらの発熱や咳・痰などは風邪でも認められるため、症状だけで風邪か肺炎かを見極めるのは不可能に近いです。

肺炎は風邪の延長線上に考えられることも多いですが、肺炎は軽視してはいけない非常に重篤な病気です。肺炎は軽度の症状であれば風邪とかわりませんが、重篤になると

など、命に関わる症状が出現します。

さらに肺炎などの感染症は、炎症が強くなると肺にとどまらず体中に菌が回ってしまいます。この状態を敗血症といい、肺にいた菌が全身を回ることで多臓器不全を引き起こし、最悪の場合は命に関わってしまいます。

実際に肺炎の死亡率は、近年どんどん増えています。1980年代は、

が死因の三大原因でした。

しかし2016年には肺炎が脳出血を抜いて、３位に順位を上げました。さらに肺炎は、年齢が上がれば上がるほど死因の上位になります。85歳以上だと第2位、90歳以上だと、なんと癌を抜いて1位となります。

このように肺炎は、風邪の延長線上と考えていると非常に重篤な状態になる病気です。そのため早期発見、早期治療が大原則になります。肺炎が認められた場合は、原因菌を推定して抗生物質を使っていきます。

風邪と肺炎の違い

風邪と肺炎の違いについて、考えていきましょう。

そもそも風邪というのは、医学用語ではなく一般用語（世間で広く使われている言葉）です。風邪は、主にウィルスが原因の疾患です。上気道である鼻・咽頭・喉頭の炎症だけでなく、気管支炎も風邪と診断することが多いです。

風邪の症状は、

など多岐に渡ります。感染した部位によって痛みや症状がかなり変わります。特に咳や痰は肺炎と共通している症状なので、区別が難しいです。

などと言われることがあります。

しかしこれらはあくまでも参考所見であって、絶対的ではありません。そもそも風邪の定義があいまいなので、風邪と肺炎を完全に切り離すことはほぼ不可能です。

さらに風邪で免疫力が弱って、２次的に肺炎を起こすことも少なくありません。そのため実際の医療現場では、

場合でも、実は肺炎だったということは多々あります。

肺炎の診断に必要な検査

といった肺炎が疑われるような症状があれば、胸部レントゲン写真による検査を行っていきます。

症状や身体所見だけで、風邪か肺炎かを見分けるのは至難の業です。肺炎を診断する一番の方法がレントゲン写真です。

一般的に肺炎は、悪化すればするほど炎症が波及し、少しずつ陰影が大きくなります。そのためレントゲン写真を撮影することで、肺炎の広がりがないかを確認することができます。

もし胸部レントゲン写真で肺炎が疑われた方は、次に採血を行っていきます。採血は、体の状態を知るために行います。炎症反応をみていくことで、肺炎の程度を判断することができます。

当院では、CRPや白血球といった炎症反応をその場で確認することができます。炎症反応はクリニックに限らず、多くの総合病院での治療指標になります。

CRP（C-reactive protein）とは、肺炎に限らず体のどの部位であっても、炎症が起きたり細胞が破壊されることで上昇する物質です。1以上であると異常値とみます。

白血球は、細菌などと戦うための細胞です。4000～8000程度が正常といわれています。こちらも炎症など、体に何らかの異常があれば上昇します。

レントゲンの判断は簡単ではない

レントゲン写真は、読影が非常に難しいのも事実です。私たちの胸は肺以外にも、

など多くのものが写ります。

さらに、

などの方は、肺自体に傷も残っています。そして傷か肺炎か悩ましいことも多いです。

こういったことから、レントゲン写真を積極的に撮影したがらない施設も少なくありません。当院ではおもに呼吸器内科医がレントゲンを読影し、肺炎かどうかを判断していきます。

レントゲンの放射線被爆について

胸部レントゲン写真の被ばくが気になる方もいるかもしれません。

胸部レントゲン写真１枚の被ばく量は、0.02～0.1msVと言われています。自然界も被ばく線が存在し、年間3～４msVの被ばくを受けているといわれています。

さらに飛行機にのると、宇宙線にさらさられるため被ばく量が増えます。日本からハワイまでの移動距離が、１回の胸部レントゲン写真分の被ばく量に該当します。

つまりレントゲン写真は被ばく量は少ないため、過度に心配する必要はないのです。ですから症状から肺炎が疑われる方は、安心してレントゲン撮影を行っていただければと思います。

肺炎の重症度の判定

肺炎の重症度の判定には、上述したCRPや白血球といった炎症反応を重視している医師が多いです。

ただし日本の肺炎のガイドラインでは、

のみで肺炎の重症度は判断しないになっています。

肺炎の炎症によって全身状態がどれくらい悪いか、スコアをつけていくことで重症度を判断するようになっています。このスコアを、A‐DROPと言います。

それぞれの項目について簡単に説明すると、

当院はこのA‐DROP５点満点のうち何点か、点数をつけて重症度を判断します。炎症高値や胸部レントゲン画像の所見が派手でも、A‐DROPが０点であれば軽症とみなします。

一方で１点から２点は中等症と考えられ、状態をみながら入院か外来を判断するようになります。３点以上は重症とされ、入院適応が基本です。

ただし④意識障害と⑤血圧低下(ショック状態)は、１項目でもあれば重症と判断して入院対応となります。

もし入院が必要な状態であると判断した場合は、

など、提携先の病院をご案内させていただきます。

肺炎で尿検査？尿からわかる肺炎の原因

肺炎の診断および重症度を確認したうえで、外来で治療可能な肺炎であれば、当院では尿の検査を行っていきます。「肺炎なのになぜ尿を測定するの？」と思うかもしれません。

総合病院であれば痰を採取して、どの菌が原因かを調べます。場合によっては痰を培養して細かく調べますが、検査に時間を要します。入院になるレベルの方は、適切な抗菌薬を選択するために喀痰培養をして、細かく原因菌を調べていくことが多いです。

一方で外来で治療可能な方は、推測された原因菌に対して効果が期待できるお薬によってまず様子をみていくことが、ガイドラインで推奨されています。

しかし外来で見る際に、要注意な菌が2つあります。

の2つです。この2つの菌の細胞の一部(抗原)が尿から出ているため、尿を調べることでこれらの2つの菌が原因かどうかを特定できます。

ですから肺炎と診断された方は、肺炎球菌とレジオネラ菌の可能性を調べることは意義があります。それ以外の菌であれば、特殊な場合を除いて一般的な抗菌薬が効果を発揮するため、外来で治療可能であれば細かく調べる必要性は少ないです。

そのため、肺炎球菌とレジオネラの細胞の一部(抗原)が尿から検出されていないか調べる検査は非常に重要になります。

尿を調べるメリットは非常に多いです。

このように簡単に調べることができます。

一方でデメリットもあります。

そのため尿検査で両方陰性だからといって、決して油断はできません。また陽性だったとしても、過去の感染をみている可能性もあります。

肺炎球菌による肺炎

それぞれの菌の特徴についてみていきましょう。

まず肺炎球菌は、肺炎の原因菌として最も可能性が高い菌です。我が国の成人肺炎ガイドラインをみると、

の順番となっています。

成人の中でも、高齢者の肺炎は誤嚥性肺炎の可能性が高いです。唾や食べ物が食道に行かずに肺に入ってしまうことで、一緒に入った口の中の菌(嫌気性菌)が繁殖することで、誤嚥性肺炎は起こると考えられています。

しかしながらデータを見てみると、最も多いのは誤嚥の原因である嫌気性菌よりも肺炎球菌になります。

肺炎球菌の厄介なところは、ただ頻度が多いという点だけではありません。肺炎球菌は他の菌に比べて進行が早いですし、重症化しやすいのが問題になります。

肺炎球菌は気管支ではなく、肺の実質(肺胞)を中心に感染していきます。実質を中心に感染する菌の方が重症化しやすい特徴があります。そのため外来で経過観察できる軽度の症状から、急激に状態が悪化する可能性を考慮する必要があります。

レジオネラによる肺炎

次にレジオネラ菌についてです。レジオネラ菌は河川や湿った土壌など自然環境中に生息する細菌ですが、循環式浴槽水、冷却塔水、給湯器の水などでよく増殖します。

温泉などの施設では「レジオネラの検出なし」という紙が貼られているように、入浴施設で繁殖して感染することが多い菌です。

レジオネラは肺炎球菌同様に、進行が非常に早い菌です。さらに呼吸器症状だけでなく、

など全身に症状が出現することがあります。

レジオネラの厄介な点は、症状だけでなく治療にもあります。レジオネラは大部分の抗生剤が無効になります。そのためレジオネラに合った薬を選択しなければなりません。

急激な症状悪化に加えて、効果がない薬で治療を開始してしまうと致死率が60～70％にもなるといわれている、非常に恐ろしい菌です。

レントゲンで見分けにくい非定型肺炎

「肺炎だったら絶対にレントゲン写真で分かるのか」と問われると、実は答えは「NO」です。どうしてもレントゲンでは限界があります。特に非定型性肺炎と呼ばれる肺炎は、レントゲンで肺炎像になりにくいことで有名です。

非定型性肺炎とは、

などが原因の肺炎です。βラクタム系と呼ばれる肺炎によく使われる抗生物質がありますが、これが効かないタイプのばい菌による肺炎を非定型性肺炎と言います。

この中でレジオネラ以外は、レントゲン写真でも異常陰影にならない、もしくは淡い影でわかりづらいことで有名です。そのためレントゲンの異常があるかないかだけで、非定型性肺炎を鑑別するのは非常に困難です。

この非定型肺炎かどうか鑑別するスコアがありますので、以下にご紹介します。

この項目のうち4つ以上当てはまった場合、非定型肺炎を疑います。分かりやすくまとめてしまうと、「若くて元気な人で、頑固な咳以外の所見が乏しい人」はこの非定型性肺炎の可能性が高いということになります。

このスコアを用いて、非定型肺炎が疑われる方は治療を行っていきます。特に非定型肺炎で最も頻度が高いマイコプラズマ肺炎は、小児にも感染しやすい菌です。そのため身近の方に感染することがあるため、家族の方全員が咳に悩まされることもあります。

本当にマイコプラズマ肺炎かどうかは、採血で調べることができます。

肺炎の治療について

肺炎の治療は、ガイドラインが定められています。一般的に外来治療の場合、2017年の肺炎のガイドラインにおいては、

となっています。当院でも、このガイドラインに準じて治療を開始します。

を総合的に判断したうえで、ガイドラインに従って治療を考えていきます。

一般的な肺炎の場合

一般的な肺炎に対しては、

と、ペニシリン系のお薬が推奨されています。

入院するほどの重症肺炎の方は、

を点滴で投与します。

ここで注目してほしいのは投与量です。外来通院で投与するオーグメンチンは、1日約1ℊです。一方で入院中投与するペニシリン系のお薬の量は、約10ℊ前後となります。内服するお薬の10倍ほどの量を投与します。

そのためオーグメンチン単独では、効力が弱いのも事実です。そのため当院ではオーグメンチン単独に加えて、

加えることを考慮します。

同じペニシリン系のお薬を加えることで、ガイドラインの高用量のペニシリンを投与できればと考えているからです。

一方で抗菌薬には、副作用も様々あります。最も問題になるのは下痢です。ばい菌は、実は全てが悪いわけではありません。私たちの体にとって良い菌もいるのです。その代表的な菌が、大腸にいる善玉菌です。この善玉菌を抗菌薬によって退治してしまうことで、腸内環境が崩れてしまって下痢が起こってしまうのです。

そのため、

などにビクシリンも加えてしまうと、下痢による副作用で全身状態を悪化させてしまう可能性もあります。上記の様な方は、ユナシン単独での治療を行うこともあります。

65歳以上か基礎疾患がある場合

65歳以上または基礎疾患がある方は、マクロライド系のお薬を加えることが推奨されています。このマクロライド系は、先ほど記載したマイコプラズマ肺炎などの非定型性肺炎をやっつけるためです。

のどちらかを処方することが多いです。①ジスロマックSRの利点は、1回ドリンクを飲んでしまえば5日間持続することができます。しかし1回で済む分、嘔気や下痢などの副作用も強いです。

クラリスも同様のお薬ですが、朝と夕方2回に分けて毎日飲むお薬です。そのため毎回飲む煩わしさはありますが、副作用が出現した場合すぐに中止できるメリットもあります。このどちらかを、患者さんの状態をみながら使い分けていきます。

このようなマクロライド系は、ばい菌をやっつける以外に抗炎症作用も持ち合わせています。つまり、免疫力を上げる効果があるということです。そのためとても良いお薬なのですが、こちらも下痢が高頻度に認められます。

慢性の呼吸器疾患がある場合

慢性の呼吸器疾患の方は、ニューキノロン系が使われます。ですが当院では、ニューキノロン系抗菌薬の使用は慎重にさせていただきます。ニューキノロン系は様々なばい菌を退治でき、かつ肺への移行性も良いのですが、問題点も多いお薬です。

特に問題となるのが、結核を中途半端に退治してしまう点です。結核も退治するなんて素晴らしいと思うかもしれませんが、結核は非常に治療が難しい病気です。

というお薬を6か月～9か月かけて内服することで根治を目指します。

つまり中途半端にニューキノロン系で治療しても、改善が乏しい病気になるのです。

そればかりか、中途半端に治療したせいで結核の

が遅れることが多々あります。結核だとわかると保健所が感染予防に動き、菌をばらまいていることが確認できた方は隔離が必要になるほど、感染力が非常に強い菌です。そのため発見が遅れると、周りの方々に感染してしまう恐ろしい病気です。

ガイドラインでも、結核を十分に除外した上でのニューキノロン系の使用を推奨しておりますが、結核は絶対違うと否定するのはなかなか難しい病気です。

他の抗菌薬のお薬が効かなかった結果、調べてみたら結核だったということもしばしばあります。そのため当院では、ニューキノロン系のお薬は慎重に使用します。ニューキノロン系のお薬は、

などのお薬があります。

以前に肺炎で効いたからと希望された場合も、これらのお薬は慎重に投与するべきか検討しますので、ご了承ください。

なお、オゼックスのみ結核に対しても無効なため、どうしても使用したい場合はオゼックスを検討することがあります。

外来での点滴治療を行う場合

内服での治療ではなく、点滴の治療を希望される方もいらっしゃいます。また症状が重度の場合は、点滴治療の方が望ましい場合があります。

ガイドラインで勧められている点滴治療は、セフトリアキソンによる治療です。セフトリアキソンは、1日1回点滴すれば効果が持続するお薬です。

入院した場合も使用するお薬のため、状態をみながらセフトリアキソンの点滴も検討していきます。