肺炎球菌はなぜ脅威？？肺炎球菌の肺炎の症状・治療とは？

はじめに

平成26年10月1日から、65歳以上を対象とした肺炎球菌ワクチン(ニューモバックス)が定期接種となりました 。一方で小児用の肺炎球菌ワクチン(プレベナー)も、赤ちゃんの頃から積極的にワクチン接種するように推奨されています。

しかし、なぜ肺炎球菌のワクチンをうつ必要があるのでしょうか？疑問に思われる方も少なくないかと思います。肺炎球菌は肺炎を最も起こしやすい菌と同時に、非常に重症化しやすい菌です。

実際に日本の死亡率順の疾患では、1位癌、2位心疾患、そして3位がこの肺炎なのです。特に80歳以上になると肺炎のリスクが急激に高まり、85歳では死因の第2位、90歳以上では死因の第1位が肺炎です。

ここでは、命に関わる肺炎の最も原因として可能性が高い肺炎球菌の脅威についてみていきたいと思います。肺炎球菌による肺炎の症状と治療についてもみていきましょう。

肺炎球菌ってどんな菌？

肺炎球菌は医療現場だと、

とも呼ばれています。球とついてるのは菌の形が球状だからです。実際に菌がいるかどうかは、肺炎だと痰を顕微鏡で見て調べます。グラム染色といった染色で菌を染めてみると、紫色の球状のものが2つくっついて見えます。そのため、肺炎双球菌などと呼ばれます。

顕微鏡で実際に見ると、非常に特徴的な菌です。1881年に肺炎を契機に発見されたため、肺炎球菌と「肺炎」という単語がついています。実際に肺炎になった場合、原因菌として肺炎球菌は多いといわれています。我が国の成人肺炎ガイドラインをみると、

となっています。ちなみに小児ではインフルエンザ菌が最も多く、肺炎球菌が2番目とされています。小児でも、肺炎の原因として非常に多い菌です。

また成人の中でも、高齢者の肺炎は誤嚥性肺炎の可能性が高いです。一般的には唾や食べ物が食道に行かずに肺に行くことで、一緒に入った口の中の菌(嫌気性菌)が繁殖することで誤嚥性肺炎は起こると考えられています。しかし起因菌をみてみると、最も多いのは肺炎球菌であったとするデータが非常に多いです。

このように肺炎の原因菌として有名な肺炎球菌ですが、「肺炎」以外の感染症の原因菌となることが近年分かっています。

小児では、特に中耳炎を引き起こしやすいです。お子さんでは鼻と耳をつなぐ耳管が短いため、鼻の中にいる肺炎球菌が耳の中で繁殖しやすいと言われています。

また、鼻の中にいる肺炎球菌がさらに奥に繁殖すると、脳にもおよびます。正確にいうと脳がぷかぷか浮かんでる髄液に感染するのです。髄液に感染すると、髄膜炎といって非常に重篤な病気になります。

髄液は基本的に無菌とされ、ばい菌が全くいない状態です。そのため防御態勢がほとんどないため、髄液で繁殖するとあっという間に悪くなってしまいます。激しい頭痛や嘔吐を伴い、最悪死にも至ります。

また「肺炎」「中耳炎」「髄膜炎」などが悪化すると、血液中に肺炎球菌が回り全身にいくようになります。これを敗血症と呼びます。敗血症は肺炎球菌に限らず全ての菌でありえるのですが、肺炎球菌は病状の進行が早いため起こりやすいと言われています。

この肺炎球菌の感染経路としては、肺炎などになっている方の咳やくしゃみによって周囲に飛び散り、それを吸い込んだ人へと広がっていくと考えられています。この咳やくしゃみで感染する経路を飛沫感染といいます。特に免疫力が弱い、

を中心に肺炎球菌は感染しやすいと言われています。そのため、これらの方でのワクチン接種が勧められるのです。

肺炎とかぜの違いは難しい

肺炎球菌は、先ほど肺炎に限らず様々な部位に感染すると述べましたが、ここでは肺炎を中心にみていきましょう。肺炎球菌に感染しても、症状は一般的な肺炎とあまり変わりありません。

具体的には、

などです。これってよく考えると風邪の症状ですよね？実際に肺炎と風邪を症状だけで見分けるのは、至難の業です。

なんて区別してる参考書もありますが、あくまで頻度の問題です。

ということなのです。そもそも風邪という病名自体、一般用語であり医学用語ではありません。一般的に風邪と言われる病気は、ウィルスが原因の上気道や下気道の感染症と考えられています。そのため医者は、風邪がどこの部位が感染して生じているのか考えて、

などと診断します。気管支炎と肺炎を見分けるのは、胸部レントゲン写真など写真を撮らないと絶対に分かりません。レントゲン写真でもわからないことも多いくらい、両者は見分けられないのです。

症状の違いで唯一いえるのは、

ということです。つまり風邪と診断していたら肺炎だったということは、実はかなり多いです。これは医師からしても、初診だけで全て鑑別するのは難しいと思います。初診では軽症で、後から肺炎が見つかることは多々あります。

肺炎球菌の肺炎の特徴は？

肺炎球菌に話を戻しましょう。肺炎球菌の肺炎は他の菌に比べて進行が早いですし、重症化しやすいのが問題になります。

肺炎球菌は気管支ではなく、肺の実質(肺胞)を中心に感染していきます。実質を中心に感染する菌の方が重症化しやすいです。軽度の症状から肺炎が悪化すると、

などが出ていきます。特に酸素が足りなくなる状態までいくと、非常に危険です。酸素が足りないと、最悪死に至ってしまいます。そのため息が苦しいといった症状が出た場合は、すぐに病院を受診するようにしましょう。

実際に肺炎の死亡率は、近年どんどん増えています。1980年代は、

が死因の三大原因でした。しかし2016年では、3位の脳出血が肺炎に置き換わっています。つまり死因として順位を上げているのです。さらに肺炎は、年齢が上がれば上がるほど上位にきます。85歳以上だと第2位、90歳以上だと、なんと癌を抜いて第1位に躍り出ます。

たかが肺炎などと甘く見てると、とても危険な病気なのです。

肺炎球菌はどうやって診断するの？

まず肺炎球菌含めて肺炎と診断するのには、胸のレントゲン写真が必須になります。実際に気管支炎か肺炎か鑑別する場合は、レントゲン写真で異常陰影がないかどうかです。

特に肺炎球菌は肺胞に直接浸潤して広がっていくため、非常に広範囲に浸潤影といって、べたっとした白い陰影を伴うことが多いです。しかし胸部レントゲンは、正面から放射線を当てて撮影した「影絵」です。胸の中をレントゲンだけで診断するのは非常に難しいです。

といったことは医療現場では多々あります。そのため胸部レントゲン写真は最初分からなくても、悪化してから発見されることも多いです。

胸部レントゲン写真を細かく見る検査が、胸部CTになります。しかし胸部CTはクリニックではなく大きな病院でないと撮影できませんし、放射線の被ばく量もレントゲンの200倍になります。そのため、全身状態が悪い場合のみ胸部CTを含めた精査を考慮することになります。風邪か肺炎かの区別も難しいような軽症な方に、あえて胸部CTで調べることは一般的には行いません。

また肺炎と診断した場合、さらに肺炎球菌と診断するのも至難の業です。一番確実なのは、痰を調べることです。痰から肺炎球菌の様な菌の形をしたものが見えたり、実際に培養して肺炎球菌を認めたら確実です。

しかし難しいのは、痰から肺炎球菌っぽい菌がなく、培養から生えてこないからといって、絶対に肺炎球菌ではないということはできません。喀痰での診断率は6割程度と報告している論文もあれば、3～4割程度と報告している論文もあります。

しかし原因菌として最も可能性が高く、症状も重症化しやすい肺炎球菌を早急に調べるのは大切なことです。そのため医療現場では、おしっこを調べることで肺炎球菌を診断することができます。これは肺炎球菌に感染した場合、おしっこに肺炎球菌の一部(莢膜多糖抗原)が出てくるのを利用した検査です。

現時点では、他にも重症化しやすいレジオネラ菌がこの検査で検出されます。肺炎と診断されたのに何でおしっこを調べているんだ？って思ってる人もいたかもしれません。実は、肺炎球菌とレジオネラという問題のある菌を鑑別していたのです。

おしっこを調べるのは非常に利点が多いです。

などが挙げられます。一方で欠点もあります。

特に、このおしっこの検査が陰性だからといって肺炎球菌ではないと言えないことが重要です。病気がある患者さんでも2～3割は見逃してしまうのです。またおしっこの検査が陽性でも、肺炎を繰り返している人だと前の肺炎の原因菌が肺炎球菌の可能性があります。

そのため一般的には、肺炎と診断した場合は、原因菌として最も多い肺炎球菌に効く抗菌薬(抗生物質)を選択して治療することが多いです。

※詳しくは、『肺炎の尿中抗原検査』をお読みください。

【補足】レントゲン診断は簡単ではない

このようにいうと誤診の言い訳だと思われる方もいるかもしれませんが、熟練した医師でもレントゲン写真は完全に読影するのは困難と言われています。

ある有名な先生の言葉で、

というのがあります。見習の医師はレントゲン写真が良くわからないため、あまり所見が読めません。一方である程度レントゲン写真が読めるようになると、色々な所見が分かってきて語ることができるようになります。

しかし多くのレントゲンを読めば読むほど、「このレントゲン写真はこうだと思ったら、実はこうだった…」ということが多々あります。そのためレントゲンの限界が分かってきて、また多くが語れなくなってしまうのです。

肺炎球菌肺炎の治療法は？

肺炎と診断された場合次にどうやったら治すのか気になるところです。肺炎は一般的に、ばい菌をやっつける抗菌薬を使用します。肺炎のガイドラインでは肺炎球菌の治療法として、外来と入院の2つのパターンで記載されています。具体的には、

＜外来治療をする時＞

＜入院治療をする時＞

と記載されています。この中で最も使用されるのが、外来・入院ともにペニシリン系です。肺炎球菌に限らず肺炎の方は、ペニシリンで治療することが多いです。

ここで大切なのは、ペニシリン耐性の肺炎球菌が近年増えていることです。そのため肺炎と診断したら、クラビットやジェニラックなどといった幅広く作用するニューキノロンから治療する医師も多いです。ただしニューキノロン系も、

などの問題点があります。特に問題なのが、②の結核に中途半端に効いてしまうことです。これだけ聞くと、結核もやっつけられていいんじゃ？と思われるかもしれません。ですが中途半端に結核を治療してしまうと、後で結核が疑われても痰で診断できなくなってしまい、検査が大変となってしまいます。

そのため肺炎＝全てニューキノロンは、かなりリスクがあります。

【補足】ペニシリン耐性の肺炎球菌について

ばい菌と抗菌薬は、「いたちごっこの世界」と言われています。これは、

を繰り返すことから言われてる言葉です。実際に肺炎球菌も最もよく使われるペニシリン系に対して、

となっています。最近このPRSPが増えてきたと報告があります。さらにこれらは実際に痰をペニシリンと一緒に育てて、どの濃度だと育って、どの濃度だとやっつけられたか見ることで診断されます。つまり肺炎球菌が育つまで、実際はどうか分かりません。

PRSPのリスクがある人として、

などが挙げられますが、これらも一般論です。どの方でもPRSPに感染する可能性があります。

【補足】結核を見逃すリスク

結核は、

といった複数の薬を、半年から9か月内服してようやく治療できる菌です。

そのためニューキノロンだけで治療してしまうと、結核だった場合中途半端に効いてしまいます。中途半端に結核に効いてしまうと、診断が難しくなってしまいます。結核と診断するには、

などから結核菌を見つける必要があります。

一番簡単なのは痰です。胃液は管をお鼻から入れてとるため、辛い検査になります。

さらに気管支洗浄液は気管支鏡といって、口からファイバーを入れて調べるのですが、非常に大変な検査になります。

胃カメラは食べ物の通り道に入れるため、まだ楽です。それに対して気管支鏡は、空気の通り道である気管支に強引にファイバーを入れていくため、かなり苦しいです。また施設によっては、全身麻酔をすると呼吸状態が悪くなるため、麻酔なしで行うところも多いです。

後から結核が疑われた場合に、ニューキノロンがある程度効果が出てしまうと淡からではわからなくなってしまい、つらい2つの方法をとらなければいけなくなってしまいます。

結核は他の人に移してしまう怖い病気のため、ほっとくわけにもいかないのです。

肺炎球菌の予防を

一番大切なのは、そもそも肺炎球菌にかからないように予防することです。そのために肺炎球菌ワクチンが、65歳以上の高齢者や小児の方など重症化しやすい人に推奨されているのです。

ここまで読んで肺炎球菌の怖さが分かった65歳以上の方は、ぜひ肺炎球菌ワクチンを考慮してみましょう。成人の方は、ニューモバックスが適応になります。65歳以上ではない方でも、

などはニューモバックスの対象となります。気になる方は一度医師に相談してみましょう。

※詳しくは、『肺炎球菌ワクチン』をお読みください。

まとめ